Urolog Dziecięcy dr Marek Górniak
Kamica moczowa

  Kamica układu moczowego jest częśtym schorzeniem ludzi dorosłych, występuje przede wszystkim w suchym gorącym klimacie. Historycznie kamica dotyczyła przede wszystkim pęcherza moczowego. Obecnie większość złogów powstaje w nerkach. Kamica dotyczy częściej mężczyzn.

Kamica u dzieci jest rzadsza niż u dorosłych, nieminiej jednak stanowi istotny fragment zainteresowań urologii dziecięcej. Pierwsze objawy u najmłodszych dzieci to najczęściej krwinkomocz, u starszych kolka nerkowa. W każdym przypadku za objawy może być odpowiedzialne współistniejące zakażenie dróg moczowych. Czasem pierwszym objawem jest kolka nerkowa spowodowana zablokowaniem moczowodu przez schodzący kamień. Zobrazować złogi można w drogach moczowych przy pomocy USG, zdjęć radiologicznych. Najczulszą metodą jest jednak spiralna tomografia komputerowa - jej stosowanie wiąże się jednak z dużą ekspozycją na promieniowanie jonizujące.

SKład chemiczny kamieni i odsetek występowania
Szczawian wapni 45-65%
Fosforan wapnia 14-30%
struvit 13%
cysteina 5%
kwas moczowy 4%
inne lub mieszane 4%

Jedna trzecia przypadków kamicy w wieku dziecięcym związana jest z nadmiernym wydalaniem wapnia z moczem (hipercalciuria). Określenie dobowego wydalania wapnia w stosunku do kreatyniny jest piewrwszym badaniem w nefrologicznej diagnostyce kamicy. Podobnie ważne jest badanie wydalonego złogu jeśli udaje się go pozyskać. Drugim czynnikiem napędzającym narastanie złogu jest nieustanne zakażenie dróg mocowych, które nie daje się wyleczyć, ponieważ rezerwuarem kamieni jest. Działa tu mechanizm błędnego koła, któy tak naprawdę przerwać można tylko usuwając chirurgicznie kamień. Kamicy sprzyja długotrwałe unieruchmienie - przewlekłe pobytu na oddziałach intensywnej terapii z innych przyczyn oraz deficyty neurologiczne uniemożliwiające bądź ograniczające poruszanie się. Poza hiperkalciurią inne przyczyny metaboliczne są rzadsze, mogą mieć jednak istotne znaczenie dla wyboru sposobu leczenia zachowawczego.

Kamica moczowa wymaga leczenia ponieważ:

- istnienie złogów w drogach moczowych stanowi jądro krystalizacji co prowadzi do ich najczęściej stałego powiększania

- Obecność złogów niezwykle sprzyja zakażeniu, szczególnie niektórymi gatunkami bakterii. Zakażenie z kolei może promować dalsze narastanie złogów. Nieustanne zakażenia w obrębie układu kielichowo-miedniczkowego nieuchronnie prowadzą do zniszczenia miąższu nerki. Czasem dochdzi do wypełnienia całego układu kielichowo-miedniczkowego nerki rozgałęzionym złogiem - jest to kamica odlewowa.

- Drobne złogi mogą ulec wydaleniu z układu kielichowo-miedniczkowego i pasażując przez moczowód wywołać kolkę nerkową. Mogą także utknąć w moczowodzie prowadząc do znacznego utrudnienia odpływu moczu z neki lub wręcz zablokowania z następowym zakażeniem i zniszczeniem nerki

- Kamienie moczowe zlokalizowane w pęcherzu moczowym, rzadkie w chwili obecnej, kilkaset lat temu bardzo częste prowadzą do przewlekłego zakażenia dróg moczowych. Ponadto złogi z pęcherza mogą podczas wydalania utknąć w cewce, szczególnie męskiej, powodują bardzo silne dolegliwości lub wręcz zatrzymanie moczu.

Diagnostyka obrazowa w kamicy dróg moczowych

Kamica odlewowa nerki lewej Najbardziej powszechnym i najczęściej wystarczająco czułym badaniem pozwalającym na zobrazowanie uwapnionych złogów w nerkach, pęcherzu i zapęcherzowym odcinku moczowodu jest ultrasonografia. Pozwala ona również na bezinwazyjne monitorowanie przebiegu choroby lub leczenia. Złogi w moczowodzie są w zasadzie poza zasięgiem badania USG. Można tutaj wspomóc się zdjęciem przeglądowym jamy brzusznej lub badaniem urograficznym (skróconym o ile możliwe). Badania te pozwalają na zlokalizowanie złogów, określenie ich wielkości i stopnia upośledzenia pasażu moczu. Renoscyntygrafia poza opisem pasażu określa też stopień uszkodzenia miąższu nerki. W niektórych sytuacjach, przy braku czynnego zastoju i znacznym uszkodzeniu miąższu nerki najprostszym i skutecznym leczeniem jest usunięcie nerki.Chirurgiczne aspekty leczenia kamicy dróg moczowych

Po określeniu lokalizacji złogu i jego wielkości można podjąć próbę leczenia zachowawczego polegającego na forsowaiu diurezy z jednoczesnym podawaniem leków przeciwbólowych i rozkurczowych. U znacznej części pacjentów dochodzi do przepsażowania złogów i ustąpienia dolegliwości.

Złogi, które ulegają zaklinowaniu w cewce moczowej (najczęściej w jej prąciowym odcinku ) są łatwo dostępne - można jełatwo rozkruszyć lub usunąć z nacięcia bezpośrednio ponad złogiem.

Największe trudności stwarzają, szczególnie u dzieci, złogi które utknęły w moczowodzie i nie wykazują tendencji do samoistnego przepasażowania. Typowe miejsca zaklinowania to połącznie miedniczkowo-moczowodowe i moczowodowo pęcherzowe, choć może to być równie dobre każde miejsce w moczowodzie. W każdym przypadku należy dążyć do usunięcia blokady w najmniej inwazyjny sposób. Wykonuje się wziernikowanie pęcherza i próbę wydobycia złogu koszyczkiem Dormii, rozkruszenia przy jego pomocy lub w ostateczności nawet ponownego przemieszczenia w obręb nerki, gdzie później będzie można go rozkruszyć ESWL. Taka jest niestety praktyka. Ideałem jest natomiast rozbicie kamienia promieniem lasera przeniesionym przez giętkie włókno. Niestety, w Polsce ośrodków wyposażonych w laser i giętką ureterorenoskopię jest jeden albo dwa.

 

Kamica moczowodowa po lewejW praktyce niekiedy zachodzi konieczność usunięcie złogów drogą zabiegu otwartego. W przypadku usunięcia kamienia z odcinka przypęcherzowego moczowodu lub zaotrzewnowego odcinka moczowodu zabieg jest stosunkowo prosty, należy jedynie uważać, by złóg nie cofnoł się do nerki. Dyskomfort dla pacjenta jest duży, ponieważ otwarcie pęcherza moczowego wiąże się z gojeniem na cewniku przez 10dni. Czasami w moczowodzie pozostawiamy cewnik podwójnie zagięty, który wymaga przezcewkowego usunięcia kilka tyoni po zabiegu.Zabiegi usunięcia złogów z połączenia miedniczkowo-moczowodowego lub układu kielichowo-miedniczkowego są wyjtkowo niewdzięczne. Bardzo często spotykamy wariant anatomiczny z tak zwaną wewnątrznerkową miedniczką. Sytuacja ta wymaga wejścia w obręb miedniczki i kielichów albo poprzez wąski, nacieczony i rwący się moczowód albo poprzez miąższ nerki, który obficie krwawi. Niejednokrotnie przez tak niewielkie otwór trudno jest spenetrować dokładnie układ kielichowo-miedniczkowy, co może prowadzić, pomimo dokładnego płukania, do pozostawienia drobnych fragmentów złogów. Przebieg pooperacyjny często wiąże się z kilkudniowym szynowaniem połączenia miedniczkowo-moczowodowego od góry, pozostawieniem przetoki nerkowo-skónej bądź cewnika podwójnie zagiętego w moczowodzie.

Czasami z nerki usuwamy kamienie odlewowe - porozgałęziane, prawie całkowicie wypełniające układ zbiorczy nerki, najczęściej związane z przewlekłym zakażeniem. Usunięcie takiego złogu w całoścu z jednej strony jest kluczowe dla wyleczenia kamicy, a z drugiej bywa bardzo trudne bez rozkruszenia złogu, który jest zkotwiczony w kielichach. Rozkruszenie sprzyja pozostawieniu drobnych fragmentów. Niekiedy dla uzyskania dobrego szerokiego wejścia w obręb układu kielichowo-miedniczkowego konieczne jest przecięcie miąższu nerkowego, co wiąże się z rozległym krwawieniem i koniecznością przetoczenia krwi.

ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotrypsy - pozaustrojowe rozkruszanie falą uderzeniową)

Jest małoinwazyjna metodą pozwalającą na rozbijanie niewielkich (do 2cm średnicy) a czesem i większych złogów zlokalizowanych w układzie kielichowo-miedniczkowym. W zależności od stosowanego generatora fali zabieg wymaga lub nie znieczulenia ogólnego. Trwa ok. 20-30 min. Do zlokalizowania złogu i zogniskowania na nim fali używa się fluoroskopii (RTG). Ze względu na małą inwazyjność według mnie jest to preferowany sposób leczenia kamicy nerkowej. Następstwem zabiegu może być jednak epizod kolki nerkowej spowodowanej pasażowaniem drobnych fragmentów przez moczowód, a nawet jego zablokowaniem. Dlatego ośrodek wykonujący ESWL powinien ściśle współpracować z oddziałem urologii dziecięcej wyposażonym do leczenia kamicy moczowodowej.

Leczenie zachowawcze kamicy sprowadza się do dwóch rzeczy zasadniczych - bardzo obfitego równomienego w ciągu doby nawadniania oraz profilaktyki zakażeń dróg moczowych. Na dalszym planie, w zależności od tła metabolicznego, są ograniczenia dietatyczne, w szczególności ograniczenie podaży wapnia.

 

 

 

Aktualności
25-09-2017 21:16:00 Kontrakt z NFZ na 4-ty kwartał 2017

Według otrzymanych dzisiaj informacji CENTERMED przedłużył kontrakt z NFZ z zakresu urologii dziecięcej do końca roku. Wszystkie zaplanowane zabiegi dla chorych ubezpieczonych odbędą się planowo, nieodpłatnie w ramach kontraktu.

... czytaj więcej
04-07-2017 21:08:00 Kontrakt z NFZ na trzeci kwartał 2017 z urologii dziecięcej

Według właśnie otrzymanych informacji NFZ przedłużył kontrakt dla CENTERMED-u z zakresu urologii dziecięcej na 3-ci kwartał 2017 roku. Obejmuje on zabiegi w trybie jednego dnia oraz połączone z krótką (do dwóch dni) hospitalizacją.

... czytaj więcej
10-05-2017 21:49:00 Kontrakt z NFZ zaplanowany do czerwca 2017 przekroczony

Po rozliczeniu kontraktu za kwiecień okazuje się, że pozostała liczba punktów kontraktu jest mniejsza niż wykonywana przeciętnie przez miesiąc.

... czytaj więcej
Kontakt
Telefon do rejestracji:

(12) 370-82-00


Adres CENTERMED Kraków

ul. Św. Łazarza 14, Kraków

Przyjmuje codziennie od 9 rano,
jedynie w poniedziałki od 16stej.

Czwartki to dni w całości przeznaczone
na leczenia operacyjne.
____________________________
Pacjentom z okolic Wieliczki, gdzie sam mieszkam, proponuję wizyty w Centrum Medycznym 

BIOTAMED, ul. Wincentego Pola 4a, Wieliczka

w poniedziałki od 08:00

telefon rejestracji:

12 307 03 44

 

Jak do nas dojechać:

Urolog Dziecięcy dr Marek Górniak