Urolog Dziecięcy dr Marek Górniak
Spodziectwo - powikłania wczesne i odległe

Leczenie chirurgiczne spodziectwa jest z punktu widzenia pacjenta i operującego chirurga najbardziej niewdzięcznym schorzeniem z zakresu urologii dziecięcej, a jednocześnie częstym w populacji (jeden chory na 200 chłopców). Tak mały narząd przysparza nieadekwatnie dużo problemów - powikłania, wymagające kolejnych zabiegów występują między 5 a 40% operowanych.

Powikłania te mogą być wczesne i odległe, miejscowe i ogólne, przemijające i pozostawiające następstwa na lata. Mogą dotyczyć anatomii i psychiki, często wpływać na funkcjonowanie całej rodziny.

Powikłania wczesne

1. Krwawienie śródzabiegowe jest w zasadzie problemem dla operujęcego chirurga. Nie ma groźnych nastepsw, ponieważ pomijając koagulację bipolarną, zawsze można u podstawy pracia założyć stazę i zabieg komfortowo doprowadzić do końca. Mam jednak wrażenie, że pracie niedokrwienia nie lubi i sprzyja ono obrzękowi w okresie pooperacyjnym. Dlatego używam stazy sporadycznie i na krótko. Koagulacja natomiast powinna być używana  oszczędnie i to raczej bipolarna, by nie powodować nieporzebnej martwicy tkanek, która upośledza gojenie. Powstanie mniejszego lub większego krwiaka w obrębie operowanego prącia po zabiegu jest zjawiskiem dość częstym ale niepożądanym. Może on zropieć, ale nawet w jałowej formie opóźnia gojenie. Oprócz starannej hemostazy śródzabiegowej ogromne znaczenie ma tutaj delikatnie uciskowy opatrunek. Wyjątkowo może dojść do obfitego krwawienia pooperacyjnego wymagającego rewizji rany i ponownej hemostazy (opanowania krwawienia). Tych pacjentów właściwie można podejrzewać o zaburzenia krzepnięcia. Zdarza się, że dziecko w przebiegu poopercyjnym odda mocz obok cewnika i wypłucze skrzepy spod napletka zaróżawiając szczyt opatrunku. Nie jest to objaw krwawienia, choć czasem niepokoi rodziców.

2. Problemy związane z utrzymywaniem cewnika oraz jego drożnością. Obecność cewnika w cewce stwarza dla chorego ewidentny dyskomfort, nasilający się proporcjonalnie do czasu jego utrzymywania. Zwykle 3 do 5 dni to wszystko czego można od chorego oczekiwać. Dolegliwości bólowe nasilają się podczas oddawania stolca lub gazów. Po kilku dniach powierzchnia cewnika jest właściwie zakażona, co nie sprzyja gojeniu cewki. Emocjonalna tolerancja długotrwałego utrzymywania cewnika jest zwykle większa w pierwszym roku życia niż u dziecka kilkuletniego. Czasem problemem jest utrzymanie drożności cewnika. Zwykle ulega on skręceniu lub zagięciu - rodzice lub pielęgniarki powinni kontrolować jego przebieg i zapobiegać zagięciom. Jest to absolutna podstawa opieki pooperacyjnej chorego ze spodziectwem. Dużo rzadziej cewnik może zatkać się złogami złuszczonych komórek śluzówki pęcherza lub skrzepami -wtedy wymaga przepłukania. Zatkanie cewnika sprawia, że dziecko z trudem i ogromnym dyskomfortem oddaje mocz obok niego. Mocz penetruje między szwami w tkanki prowadząc do brzęku prącia i przemoczenia opatrunku. Ułożenie cewnika w pęcherzu może być tak niefortunne, że zbiera mocz kiepsko i płynie on obok. Czasem lepiej jest cewnik po prostu usunąć wcześniej, choć jest to ryzykowana decyzja zależna od długości odtwarzanego odcinka cewki. Dziecko z cewnikiem w pęcherzu powinno właściwie polegiwać. Wczesne uruchomienie pacjenta prowadzi po "podrapania" śluzówki pęcherza, krwiomoczu i nasilenia dyskomfortu. Ze względów psychologicznych zwykle operujemy dziecko w pierwszym roku życia, kiedy nie kontroluje jeszcze stolca. Dodatkowe zabezpieczenie chronią właściwy opatrunek przed zanieczyszczeniem - planowo można go zmienić dopiero w 3 dobie. Opatrunek jest szczelny i wielowarstwowy, więc nie oznacza to zaraz zabrudzenia rany i nie  wymaga zmiany w trybie pilnym, wystarcza doraźne oczyszczenie przez rodziców i zmiana na przestrzeni kilku - kilkunastu godzin.

3. Usunięcie cewnika to raczej prosta czynność, okoliczności opisane ponieżej mają anegdotyczny charakter. Zdarzyły mi się sytuacje, kiedy doszło do zagięcia końcówki cewnika o 180 stopni, powstania węzła na jego końcu lub splątania z cewnikiem przetoki pęcherzowo-skórnej, co prowadziło do niemożności jego usunięcia. Niekiedy pozostawienie cewnika na kolejną dobę prowadziło do jego "rozprostowania" i bezproblemowego usunięcia. W innych przypadkach konieczne było usunięcie "na siłę" w znieczuleniu ogólnym. U jednego chorego procedura musiała być wykonna w trybie pilnym - doszło do zatrzymania moczu, ponieważ zagięty cewnik był całkowicie niedrożny. Do pewnego stopnia tym problemom może zapobiegać stosunkowo płytkie wprowadzanie cewnika do pęcherza. Pierwszym mikcjom po usunięciu cewnika może towarzyszyć  dyskomfort, szczypanie itp. Jest to w pewnym sensie chwila prawdy i moment krytyczny, szczególnie jeśli odwarzany odcinek cewki jest długi. Odtworzona cewka jest sztywna i niepodatna, często najwęższa w odcinku żołędziowym (operator powinien o tym pamiętać i zawsze dbać, by cewka żołędziowa była szeroka) przez co stanowi opór dla przepływającego moczu. Ma on skłonność do szukania "drogi na skróty", czyli tworzenia przetoki, najczęściej w w bliższej części rany. Czasem mocz może przesiąkać w tkanki, a obrzęknięta cewka nie jest w stanie odprowadzać go na zewnątrz. Dochodzi do zatrzymania moczu, wymagającego odbarczenia cewnikowaniem (rzadko jest możliwe) lub lepiej wytworzeniem przetoki pęcherzowo-skórnej z wkłucia w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym. Zwykle po kilku tygodniach pacjent może oddawać samodzielnie mocz poprzez wygojoną cewkę lub powstałą przetokę i vesicostomia nie jest potrzebna. Obrzęk prącia powstały w takich okolicznościach może niekiedy stwardnieć i utrzymywać się długie miesiące, odciągajac w czasie kolejne zabiegi. 

Rozejście plastyki spodziectwa spowodowane ropieniem4. Ropienie rany - niestety każda rana chirurgiczna może zropieć. Sterylizacja, aseptyka, profilaktyczna antybiotykoterapia, staranna technika chirurgiczna z ograniczeniem powstawania krwiaków i niedokrwionych obszarów mogą tylko zmniejszyć częstotliwość takich zdarzeń , ale nie wyeliminować zupełnie.  Skóra pod napletkiem, skóra prącia i krocze (szczególnie niemowlęcia) są obszarami zainfekowanymi z definicji. Niestety każdy kto operował spodziectwa zna to uczucie frustracji kiedy widzi rozchodzącą się ranę, ropę i w oczach powstające przetoki, pomimo że po zabiegu miał uczucie, że operowało się bardzo przyjemnie i zgrabnie, i był pewny dobrego efektu. W okresie "cewnikowym" pielęgnacja ropiejącej rany polega na jej oczyszczania przez częstą zmianę opatrunków i miejscowy antybiotyk, zwykle Mupirox lub Bactroban w maści (rany czyste zalecam odkażać jedynie Octeniseptem). Niestety każda zmiana opatrunku jest dla dziecka dużym stresem, a każda następna przyjmowana jeszcze gorzej. W okresie po usunięciu cewnika sprawa staje się prostsza - rodzice przemywają ranę ciepłą wodą oraz miejscowo aplikują maść antybiotykową. Bakterie zakażające ranę działają różnie - czasem tworzą cuchnącą ropę, czasem śluz, czasem prowadzą do martwicy i sprawiają wrażenie, że wprost pożerają tkanki oraz rozpuszczają wzdłuż płaszczyzn wytworzonych w czasie zabiegu. Zmiany te szczególnie brzydko wyglądają między 3 a 14 dniem po zabiegu. W niektórych przypadkach obserwuje się dramatyczną poprawę po zastosowaniu dożylnym antybiotyków o szerokim spektrum działania. Nie stosuje się ich jednak na szeroką skalę w tego typu zakażeniach. W leczeniu ropiejącej rany po spodziectwie nie ma też niestety miejsca na antybiotykoterapię na podstawie  wymazu. Jego oznaczenie trwa w najlepszym razie 2-3dni, a to za długo. Decyzja o wdrożeniu czy zmianie antybiotyku musi być podjęta jedynie na podstawie doświadczenia.

 

Martwica skóry prącia po operacji spodziectwa5. Martwica skóry - generalnie skóra prącia jest dobrze ukrwiona i znosi "złe traktowanie" o wiele lepiej niż w innych miejscach, gdzie chirurg plastyczny tworzy, podpreparowuje, mobilizuje i przesuwa płaty skórne. Skóra prącia znosi denudację, czyli całkowite "oskalpowanie" na czas zabiegu, co niekiedy jest konieczne ze względów technicznych. Czasem obserwuje się cechy częściowego niedokrwienia skóry, które towarzyszą obrzękowi i krwiakowi. Objawiają się powstaniem bąbli przypominających te oparzeniowe. Nie ma to istotnych następstw, naskórek z czasem się złuszczy, nie pozostaną w tych miejscach żadne blizny. Przy technice korzystającej ze "skóry z sąsiedztwa" do jej martwicy dochodzi wyjątkowo, i nie jestem do końca pewny czy nie ma w tym dużego udziału towarzyszące zakażenie bakteryjne.

 6. Krwiomocz - mocz o barwie różowej lub przejściowo nawet wiśniowej jest po prostu spowodowany obecnością cewnika, który "drapie" delikatną śluzówkę pęcherza. Zjawisko to nasila się, jeśli dziecko z cewnikiem chodzi, biega i bawi się. Okres poperacyjny wymaga zaangażowania różnorodnych środków celem zmniejszenia aktywności chorego. Taka aktywność w ciągu dnia często nasila też dyskomfort dziecka w godzinach nocnych (uwieranie, swędzenie, pieczenie cewki). Nieco inaczej wygląda sprawa u chorego, u którego wytwarzamy przetokę pęcherzowo-skórną z wkłucia (vesicostomię). Igła jest na tyle gruba, że może uszkodzić naczynia w ścianie pęcherza powodując stałe utrzymywanie się wysyconego krwistego moczu. Krwawienie takie zwykle samoistnie ustępuję, ale przedłużając się na kilka dni może doprowadzić do anemizacji dziecka i konieczności przetoczenia krwi. Taki chory nie powinien być wypuszczany do domu, dopóki mocz się nie przejaśni.

7. Aspekty emocjonalne, identyfikacja płciowa i samoocena - prącie to narząd szczególny dla małych i dużych. Wszelkie urazy w tej okolicy są bardzo przeżywane. Wyjątkiem jest okres niemowlęcy - dziecko mniej się boi jeśli mama jest przy nim, a jego proste potrzeby są zabezpieczone. Stąd dążenie zdecydowanej większości urologów dziecięcych do operowania właśnie w tym wieku. Powyżej mniej więcej wieku 18 miesięcy wszelkie działania, a w szczególności ból zadany w obrębie prącia oraz dyskomfort związany z cewnikiem niezwykle potęgują nastawianie lękowe małego pacjenta. Dzieci nie śpią w nocy, gwałtownie protestują przeciwko jakimkolwiek czynnościom medycznym. Niekiedy przeżycie to sprawia, że dziecko nauczone oddawania moczu na nocnik na jakiś czas wraca do pampersów. Dlatego ważne jest, by w miarę możliwości ograniczyć ilość opatrunków i nie przedłużać okresu cewnikowego, a kiedy trzeba nie wahać się zastosować przetokę pęcherzowo-skórną zamiast cewnika w cewce. Dobrze jeśli rodzic zaangażuje się w podstawowe zabiegi pielęgnacyjne (kontrola ułożenia i drożności cewnika, zabezpieczenie opatrunku przed stolcem), ponieważ każde podejście pielęgniarki jest dla dziecka niepotrzebnym stresem. Znałem pacjentów, w których przewlekające się na lata, wieloetapowe leczenie miało katastrofalny wpływ na funkcjonowanie całej rodziny. Operowanie starszych dzieci sprawia, że pamiętają traumatyczne przeżycia i mają świadomość, że są mężczyznami po spodziectwie. Fakt ten ma pewnie różne znaczenie, zależnie od indywidualnej  osobowości chorego. Urolog dziecięcy niestety rzadko ma możliwość spotkania swojego pacjenta po latach.

7. Rodzice - ktoś może się dziwić, czemu w rozdziale powikłania... Dla rodziców zwykle znieczulenie i zabieg są dużym stresem. Ale wyzwaniem jest też okres pooperacyjny, kłopotliwy przynajmniej w okresie utrzymywania cewnika. Także niepewność odnośnie finalnego efektu (skuteczność zabiegu można ocenić ostatecznie po 2 miesiącach). Sposób w jaki rodzice znoszą ten stres ma duże znaczenie. Spotkałem niezwykle opanowanych, pomimo powikłań, ale i takich, którzy natychmiast po zabiegu idą "w tango", żeby odreagować. Przychodzą "pachnący" na drugi dzień, z cewnikiem który jest skręcony o 20 obrotów.... Opanowanie i zaangażowanie rodziców zdecydowanie pomaga.

8. Zakażenie dróg moczowych - wprowadzenie i utrzymywania cewnika w drogach moczowych sprzyja zakażeniu moczu. Prawdopodobieństwo tego powikłania jest wprost proporcjonalne do okresu utrzymywania cewnika, szczególnie duże przy 3 tygodniowej vesicostomii. Dlatego zawsze obowiązuje w tym czasie profilaktyka - antybiotyk, Biseptol, w ostateczności Furagin. Pamiętam pojedynczych chorych, u których doszło do zakażenia lekoopornym bakteriami, wymagającymi dożylnej terapii w oddziale pediatrycznym. Wydaje się,  że w cewce wytworzonej ze skóry czasem dobre warunki znajduje dla siebie Pseudomonas aeruginosa. Niekiedy jego obecność miewa charakter kolonizacji i nie wymaga leczenia.

Wszystki powikłania w okresie pooperacyjnym mogą występować łącznie oraz w dowolnych kombinacjach.

Ze względu na opisane powyżej sytuacje nie jest dobry pomysłem operować się daleko od miejsca zamieszkania i iść do domu z cewnikiem. Przez cały okres jego utrzymywania oraz bezpośrednio po jego usunięciu do dyspozycji chorego powinien być specjalista urolog, preferencyjnie operator. Z drugiej strony samo przebywanie z cewnikiem w szpitalu nie gwarantuje bezpieczeństwa. Kiedyś odebrałem o 4 rano telefon od zrozpaczonej matki. Lekarz dyżurny telefonicznie zlecał morfinę (nigdy nie jest potrzebna w leczeniu bólu po spodziectwie), a przyczyną dolegliwości dziecka był niedorożny w wyniku zwykłego skręcenia cewnik. Wystarczyło podejść i sprwadzić opatrunek.

W moim przekonaniu najlepszym partnerem w opiece nad dzieckiem po zabiegu spodziectwa są zaangażowani, świadomi i rozsądni rodzice, którzy sami doglądają pacjenta według instrukcji.

Powikłania odległe

1. Przetoki cewki - są najczęstszym i kłopotliwym powikłaniem spodziectwa. Mocz wydostaje się z nowowytworzonego ujścia oraz jedną lub większą ilości otworków na przebiegu cewki. Im dłuższy odcinek cewki odtwarzamy oraz im węższa cewka w swym końcowym odcinku tym większe prawdopodobieństwo, że mocz poszuka drogi na skróty i wytworzy przetokę. Leczenie chirurgiczne podejmujemy nie wcześniej niż po 6 miesiącach od pierwszego zabiegu. Częstym miejscem powstawania przetok jest rowek zażołędny, czyli miejce ukryte pod napletkiem. Tkanki są tu cienkie i przetoki zwykle nie da sie zamknąć warstwowo - konieczna jest  ponowna rekonstrukcja całego żołędziowego odcinka cewki. Z drugiej strony minimalna szpilkowata przetoka w tym miejscu, sącząca pojedyńcze krople moczu czasem jest przez pacjentów akceptowana jako niewielka higieniczna przypadłość. Przetoki w zakresie trzonu prącia są większym problemem, gdyż wypływający z nich mocz w najlepszym razie kapie na buty, a często obiera kierunek zupełnie inny niż główny strumień - wymusza to pozycję siedzacą przy oddawaniau moczu. Te przetoki wymagają warstwowego zamknięcia i pokrycia miejsca w którym się znajdują płatkiem skórnym przesuniętym z sąsiedztwa. Mała przetoka wymaga cewnika na 3 dni. Kiedy przetoka jest tak duża, że stanowi właściwie odcinkowy ubytek cewki wskazane jest długotrwałe odprowadzenie moczu przez przetokę pęcherzowo-skórna (vesicostomię).

2. Zwężenie cewki - zwężenie cewki jest najgorszym powikłaniem spodziectwa, przynajmniej do pewnego stopnia z winy operatora. Choć czasem naprawdę "szeroko uszyta" cewka potrafi się zwężać. Część zwężeń, w szczególności samego ujścia poddaje sie kalibracji, czyli poszerzeniu w znieczuleniu miejscowym. Natomiast długoodcinkowe zwężenia w zakresie trzonu mogą podstępnie na przestrzni czasu prowadzić do przerostu mięśnia wypieracza pęcherza, zwiększenia zalegań po mikcji, zakażeń dróg moczowych, potem dekompensacji mięśnia wypieracza. Mogą prowadzić do gubienia moczu oraz wstecznego wytrysku (większość nasienia przedostaje się w górę do pęcherza, a nie na zewnątrz). Leczenie chirurgiczne jest kłopotliwe, nie daje spektakularnych efektów i ma swoje powikłania. Najlepsze rezultaty przynosi nauczenie się samodzielnej kalibracji przez pacjenta lub jego rodziców i stosowanie jej codziennie.

3. Uchyłki cewki - często towarzyszą zwężeniom cewki. Jeśli cewka proksymalnie do zweżenia ma wiotką ścianę stopniowo ulega rozszerzeniu przez ciśnienie moczu usiłujacego pokonać przeszkodę. W trakcie mikcji taki uchyłek wypełnia się moczem, patrząc z boku widzimy tworzenie się kulistego tworu na brzusznej stronie trzonu prącia lub w obrębie moszny. Następnie przez kilka- kilkanaście minut mocz bezwiednie wypływa z uchyłka mocząc bieliznę. Raz powstały uchyłek zwykle na przestrzeni czasu będzie się powiększał. Leczenie to przede wszystkim kalibracja cewki, dużo rzadziej nacięcie zwężenia. Pamiętam też kilku chorych, wymagających chirurgicznego usunięcia uchyłka -resekcji nadmiaru cewki lub jej plikacji.

Stulejka po operacji spodziectwa4. Stulejka. Po zabiegu spodziectwa może się zdarzyć stulejka. Wynika to z dążenia do ładnego wizualnie odtworzenia napletka. Czasem już w czasie pierwotnego zabiegu wykonuję plastyką napletka po jego grzbietowej stronie. Korekcja w okresie późniejszym również nie nastręcza problemów i nie niesie szczególnego dyskomfortu, choć jest zabiegiem w znieczuleniu ogólnym.

5. Kłopoty z cewnikowaniem - zrekonstruowana cewka może mieć dość nieregularny kształt, mieć uchyłki, "półeczki", wydatną łagiewkę sterczową, hipoplastyczną pochwę itd- krótko mówiąc być trudna do zacewnikowania. Nie z powodu zwężenia, ale z uwagi na fakt, że cewnik zawadza i zahacza o przeszkody. Pacjent musi mieć tego świadomość, a problem może istnieć przez całe życie.W razie potrzeby chory musi być cewnikowany delikatnie i z czuciem, by utrafić we właściwą drogę. Przydatny może być cewnik Tiemanna z zagiętą końcówką.

Włosy w cewce odtwarzanej ze skóry moszny6. Włosy w cewce - włosy mogą wyrastać wewnątrz cewki jeśli użyje się do jej rekonstrukcji skóry moszny albo proksymalnej części prącia. Na włosach mogą wytrącać się złogi mineralne (kamienie). Może to sprzyjać permanentnej kolonizacji przez bakterie takie jak Pseudomonas aeruginosa.

 

 

 

 

 

7. Brak napletka. W zdecydowanej większości zabiegów spodziectwa można napletek odtworzyć. Takie jest zresztą zwykle życzenie pacjentów w naszej kulturze. Niektóre techniki rekonstrukcyjne popularne w innych krajach wykorzystują napletek do rekonstrukcji cewki. Według mnie ich zastosowanie ma sens jedynie w kłopotliwych reoperacjach, gdyż pomijając utratę napletka dają efekt kosmetyczny odbiegający od ideału. Zupełnie niezrozumiałe jest dla mnie bezrefleksyjne kopiowanie technik z literatury anglosaskiej i niepotrzebne pozbawiania chorego napletka. Często rodzice nie są informowani o tym "szczególe" zabiegu i zostają postawieni przed faktem dokonanym. Usuniętego lub "zużytego" napletka nie da się zrekonstruować.

8. "Przetoka", otwór w napletku. Rekonstrukcja napletka może skończyć się częściowym rozejściem rany i powstaniem niepożądanego otworka w napletku. Jest on tylko defektem kosmetycznym, nie wydostaje się z niego mocz. "Poprawka" jest tu mało uciążliwa i nie wymaga zwykle cewnika.

Przygięcie po DUAGO9. Skrzywienie prącia i inne deformacje. Niestety, niektórzy chirurdzy w sposób bezrefleksyjny i pozbawiony wyobraźni stosują niepewne i nieadekwatne do sytuacji techniki operacyjne. Najbardziej jaskrawym przykładem jest prącie przedstawione na zdjęciu obok. Pierwotnie spodziectwwo zażołędne, w którym powszechnie akceptowaną techniką jest rekonstrukcja wg. Snodgrassa (odtworzenie krótkiego odcinka cewki z otaczającej skóry). U chorego wykonano jednak rozległą mobilizację (wypreparowanie) cewki by naciągnąć ją o te 3-5mm. Dodatkowo umieszczono ją bardziej na grzbiecie niż na szczycie żołędzi. Tak rozległa mobilizacja powoduje  niedokrwienie cewki, która zachowuje się jak uszypułowany płat/wolny przeszczep i kurczy się w trakcie gojenia z założenia o +/- 30%.  Następstwem jest brzydka, spłaszczona żołądź oraz przygięte, nie nadające się do użycia prącie. Zarówno kształt żołędzi jak i przygięcie prącia są tu bardzo trudne do skorygowania.

 

Aktualności
25-09-2017 21:16:00 Kontrakt z NFZ na 4-ty kwartał 2017

Według otrzymanych dzisiaj informacji CENTERMED przedłużył kontrakt z NFZ z zakresu urologii dziecięcej do końca roku. Wszystkie zaplanowane zabiegi dla chorych ubezpieczonych odbędą się planowo, nieodpłatnie w ramach kontraktu.

... czytaj więcej
04-07-2017 21:08:00 Kontrakt z NFZ na trzeci kwartał 2017 z urologii dziecięcej

Według właśnie otrzymanych informacji NFZ przedłużył kontrakt dla CENTERMED-u z zakresu urologii dziecięcej na 3-ci kwartał 2017 roku. Obejmuje on zabiegi w trybie jednego dnia oraz połączone z krótką (do dwóch dni) hospitalizacją.

... czytaj więcej
10-05-2017 21:49:00 Kontrakt z NFZ zaplanowany do czerwca 2017 przekroczony

Po rozliczeniu kontraktu za kwiecień okazuje się, że pozostała liczba punktów kontraktu jest mniejsza niż wykonywana przeciętnie przez miesiąc.

... czytaj więcej
Kontakt
Telefon do rejestracji:

(12) 370-82-00


Adres CENTERMED Kraków

ul. Św. Łazarza 14, Kraków

Przyjmuje codziennie od 9 rano,
jedynie w poniedziałki od 16stej.

Czwartki to dni w całości przeznaczone
na leczenia operacyjne.
____________________________
Pacjentom z okolic Wieliczki, gdzie sam mieszkam, proponuję wizyty w Centrum Medycznym 

BIOTAMED, ul. Wincentego Pola 4a, Wieliczka

w poniedziałki od 08:00

telefon rejestracji:

12 307 03 44

 

Jak do nas dojechać:

Urolog Dziecięcy dr Marek Górniak