Urolog Dziecięcy dr Marek Górniak
Urodynamika

Badania urodynamiczne, albo szerzej badania manometryczne układu moczowego, służą ocenie pojemności i ciśnień panujących w poszczególnych jego częściach oraz parametrów pochodnych, a także szybkości przepływu moczu. W warunkach prawidłowych istnieje równowaga pomiędzy produkcją moczu (diurezą), a zdolnością transportową i magazynową dróg moczowych, która zapewnia sprawny transport, magazynowanie moczu w pęcherzu pod niskim ciśnieniem i efektywne, okresowe wydalanie.

Zadaniem dróg moczowych jest utrzymanie niskich ciśnień wypełniającego moczu, co jest warunkiem sprawnej pracy nerek, sprawne okresowe pełne opróżnianie oraz socjalne trzymanie moczu. Zaburzenie tych funkcji prowadzi do patologii (choroby).

Zadania i ich hierarchia w leczeniu urologicznym zmienia się w zależności od choroby, jej etapu i wieku pacjenta. I tak u noworodka/niemowlęcia z pęcherzem neurogennym najważniejszym zagadnieniem jest utrzymanie niskich ciśnień w drogach moczowych, poprzez obniżenie napięcia wypieracza (pęcherza) i zapewnienie prawidłowego opróżniania pęcherza. U dziecka starszego często na plan pierwszy mogą wysunąć się problemy z eliminacją- wydalaniem moczu z pęcherza bez zalegania, z odpowiednią częstością. Zaburzenia te mają samonapędzający się charakter - zaleganie sprzyja zakażeniu, zakażenie sprzyja odpływom pęcherzowo-moczowodowym i może porażać wypieracz, który z czasem przerasta tkanką włóknistą i traci zdolność kurczenia się. Odpływy pęcherzowo-moczowodowe tylko pogarszają sprawę doprowadzając do postępującego niszczenia miąższu nerek.  U starszych chorych, często tych leczonych z powodu pęcherza neurogennego, priorytetem leczenia jest zapewnienie lub oprawa trzymania moczu.

Urodynamika jest pomocna w diagnozowaniu charakteru powyższych problemów ale nie jest na nie panaceum, w szczególności u dzieci. Należy mieć świadomość, że brak współpracy pacjenta czyni interpretację badania urodynamicznego ekstremalnie trudną i niewiarygodną. Badanie w warunkach stresu i emocji nie oddaje codziennego zachowania dróg moczowych. Dlatego kwalifikacja do badania powinna być powściągliwa, a wnioski i narzucane rodzinie sposoby leczenia rozważne. Urodynamika powinna być zawsze poprzedzona cystografią mikcyjną. U chorego z odpływem pęcherzowo-moczowdowym zawsze należy pamiętać, że ma on wpływ na pojemność pęcherza, jego podatność oraz zaleganie po mikcji.

Nieocenione usługi oddaje natomiast urodynamika w ocenie pęcherza neurogennego - najczęściej w przebiegu myelodysplazji, pourazowego i w przebiegu innych schorzeń neurologicznych. Pozwala określić stopień zagrożenia uszkodzeniem górnych dróg moczowych już w pierwszych miesiącach życia, a jednocześnie wyodrębnić grupę chorych, którym można oszczędzić stałego przerywanego cewnikowania, które nie powinno być wdrażanym na ślepo standardem, przy braku zmian w USG i przesłanek ku temu z badania urodynamicznego. Charakterystyka pęcherza neurogennego może się zmieniać  w czasie, w miarę wzrostu dziecka oraz kolejnych interwencji chirurgicznych (np. operacji skoliozy)

Fizjologia dróg moczowych

Mocz wydzielany jest przez kanaliki zbiorcze do miedniczki nerkowej. Pod wpływem gromadzącego się moczu następuje jej rozdęcie, a po pewnym czasie skurcz. Fala perystaltyczna przenosi się następnie z miedniczki na moczowód – porcja moczu jest aktywnie transportowana do pęcherza. W prawidłowych warunkach ciśnienie w miedniczce nerkowej nie powinno przekroczyć 15cm H2O, natomiast ciśnienie fali perystaltycznej w końcowym odcinku moczowodu (ciśnienie pod jakim moczowód wstrzykuje mocz do pęcherza) nie przekracza 40cm H2O.

Rolą pęcherza jest magazynowanie moczu pod jak najmniejszym ciśnieniem czyli stopniowe zwiększanie objętości. Pojemność pęcherza powinna być wystarczająca by zapewnić trzymanie moczu przez 3-4 godziny. W momencie osiągnięcia docelowej pojemności pęcherz powinien informować nas o potrzebie oddania moczu.  Dzieje się to przy ciśnieniu zdecydowanie niższym niż to, pod którym moczowód wstrzykuje do pęcherza mocz. Świadome powstrzymywanie się od oddawania moczu może prowadzić do stopniowego zwiększania jego pojemności. Z czasem „ćwiczenie” hamujących mechanizmów może doprowadzić do utrzymywania się nadmiernego ciśnienia w drogach moczowych, odpływów pęcherzowo-moczowodowych czy zastoju w górnych drogach moczowych.

Kolejną funkcją pęcherza jest prawidłowe opróżnienie. W trakcie mikcji zwieracz powinien się całkowicie rozkurczyć, tak by ciśnienie które musi wygenerować pęcherz było jak najniższe. Pęcherz powinien się opróżnić całkowicie, dopuszczalne zaleganie po mikcji nie przekracza 10% pojemności pęcherza.

Badanie urodynamiczne

Wskazania do badania:

1. Trudności w opróżnieniu pęcherza.

2. Trudności w utrzymaniu moczu.

3. Kwalifikacja przed planowanym zabiegiem wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet.

4. Moczenie nocne (wzgledne)

5. Pęcherz neurogenny.

6.  Odpływy pęcherzowo-moczowodowe u dzieci (względne, w zależności od wieku, stopnia refluksu oraz uporczywości zakażeń)

7.   Obustronne cechy zastoju w górnych drogach moczowych przy braku cech przeszkody anatomicznej

8.  Ocena dolnych dróg moczowych przed planowanym zabiegiem przeszczepu nerki.


Kwalifikacja do badania:

1.   brak czynnego stanu zapalnego w drogach moczowych

2.   uprzednie wykonanie podstawowej diagnostyki urologicznej -  USG i cystografii. Obecność odpływów pęcherzowo-moczowodowych, które wykrywamy w cystografii może w zasadniczy sposób zafałszowywać wyniki badania. W obecności dużego stopnia odpływów badamy ciśnienia w pęcherzu i moczowodach (a one czasem mogą buforować ciśnienie w znacznym stopniu), a nie samym pęcherzu jakbyśmy chcieli

3.   szczepienia przeciwko WZW B

4.   chory nie powinien być pod wpływem leków antycholinergicznych czy alfa-blokerów. Modyfikują one w istotny sposób czynność pęcherza.

 

Przygotowanie do badania:

1. Pacjent powinien zabrać ze sobą dotychczasową dokumentację medyczną i radiologiczną, oraz aktualne badanie ogólne moczu z posiewem.

2. Infekcja dróg moczowych wpływa na wynik badania.

3. Ważna jest informacja o aktualnie przyjmowanych lekach (od jak dawna i w jakiej dawce).

4. Badanie powinno być poprzedzone poprowadzoną przez chorego przez kilka dni kartą płynów – z wyszczególnieniem w pierwszym rzędzie wszystkich mikcji i ich objętości a także czasu i objętości przyjmowanych płynów. Chorzy z moczeniem tak nocnym jak i dziennym powinni dodatkowo prowadzić miesięczny dzienniczek mokrych i suchych nocy i dni.

5. Pacjent zgłasza się z wypełnionym pęcherzem (nie dotyczy to pacjentów z pęcherzem neurogennym).

 

BADANIE URODYNAMICZNE - OPIS

Badanie wykonywane jest w pracowni urodynamiki w trybie ambulatoryjnym, trwa około 1 godziny.  Wykonuje je przeszkolona pielęgniarka wraz z lekarzem urologiem lub ginekologiem.

Przepływ cewkowy (uroflowmetria)

Badanie przepływu cewkowego ocenia szybkość oddawania moczu, jego ilość oddawaną w ciągu sekundy oraz całkowitą objętość fikcji.

Badanie przepływu cewkowego jest używane do oceny zaburzeń czynności pęcherza moczowego, w szczególności zwężeń i przeszkód w odpływie moczu w obrębie cewki moczowej oraz osłabienia mięśnia wypieracza pęcherza.

Badanie przepływu cewkowego jest całkowicie nieinwazyjne i niebolesne. Pacjent oddaje mocz do przepływomierza, który w swej budowie podobny jest do typowej ubikacji. Urządzenie analizuje strumień moczu, mierzy jego objętość po czym rysuje krzywą mikcji i oblicza typowe parametry. Badanie zajmuje około 10 min.

Pacjent nie może oddawać moczu przynajmniej 2 godziny przed badaniem. Przed badaniem  powinien odczuwać naturalną potrzebę oddania moczu.

Cystometria

Cystometria jest zasadniczą składową badania urodynamicznego, która ocenia funkcję pęcherza moczowego. Rozumiemy przez to zdolność do prawidłowego magazynowania pod niskim ciśnieniem i wydalania moczu bez zalegania.

Mikcja (akt oddania moczu) jest złożonym procesem. Kiedy pęcherz wypełnia się w określonym stopniu zakończenia nerwowe z jego ściany informują ośrodki mikcji w rdzeniu kręgowym o potrzebie oddania moczu. Informacja ta dociera do mózgu, który w zdrowego człowieka w zasadniczym stopniu kontroluje magazynowanie i oddawania moczu. Ośrodki w mózgu wywierają działanie hamujące na rdzeniowy ośrodek mikcji, który  pozbawiony kontroli dąży do opróżnienia pęcherza w odpowiedzi na jego wypełnienie. W przypadku zaburzeń unerwienia lub uszkodzenia mięśnia wypieracza dochodzi do rozstrzeli pęcherza lub stopniowego zmniejszania jego pojemności z powodu jego ciągłego spastycznego skurczu.

Badanie rozpoczynamy od opróżnienia pęcherza poprzez normalną mikcję – badamy przepływ cewkowy. Następnie po znieczuleniu miejscowym cewki wprowadzamy do pęcherza cienki cewnik. Odnotowujemy objętość moczu zalegającego po mikcji. Dodatkowy czujnik zakładamy do odbytu – w naszych obliczeniach pozwala on zniwelować wpływ ciśnienia wewnątrzbrzusznego na odczyty z pęcherza. U części chorych zasadne jest wykonanie badania czynności elektrycznej zwieracza cewki – służą do tego niewielkie elektrody przyklejone w okolicy krocza.

Pęcherz wypełniany jest powoli ciepłą solą fizjologiczną przez pompę o kontrolowanym przepływie. Chory mówi o pierwszym poczuciu wypełnienia pęcherza, następnie w umówiony sposób stopniuje czucie parcia. Po osiągnięciu maksymalnej pojemności pęcherza cewnik jest usuwany a chory ponownie oddaje mocz do przepływomierza.

W czasie badania cystometrycznego niekiedy wykonuje się dodatkowe testy badające unerwienie pęcherza.

- test zimnej wody

- test z betanecholem (normalnie wywołuje skurcz pęcherza)

- badanie odruchu opuszkowo-jamistego – do odbytnicy wprowadza się palec w rękawiczce i uciska się delikatnie łechtaczkę lub prącie

-test czucia „siodła”  - skóra okolicy krocza i odbytu jest delikatnie nakłuwana celem określenia ewentualnego deficytu czucia

Test ciśnienie/przepływ

Służy głównie celem różnicowania, czy słaby przepływ jest spowodowany zwężeniem anatomicznym cewki czy też osłabieniem (marskością lub wtórnym do zaburzeń unerwienia czy metabolicznych) mięśnia wypieracza. Konieczny jest tutaj pomiar ciśnienia śródpęcherzowego w trakcie mikcji. U kobiet jest to możliwe poprzez mikcję obok cewnika, u mężczyzn i dzieci raczej przez przetokę pęcherzowo-skórną. Nawet cienki cewnik w tej grupie może zaburzać przepływ przez cewkę.

Badanie manometryczne górnych dróg moczowych

U chorych z czynną przetoką nerkowo-skórną z powodu wodonercza można wykonać badanie ciśnień w obrębie górnych górnych dróg moczowych podczas jednoczesnego wypełniania ich solą fizjologiczną.  Jest to cenne narzędzie diagnostyczne w niektórych niejasnych, najczęściej zaawansowanych, postaciach wodonercza.

W ciągu doby po badaniu mogą występować niewielkie dolegliwości przy oddawaniu moczu – związane jest to z podrażnienim cewki moczowej przez sam zabieg cewnikowania. Z tego samego powodu wskazana jest również profilaktyka zakażeni dróg moczowych – najczęściej u dzieci nitrofurantoina przez 10 dni, a u dorosłych ciprofloksacyna.

Aktualności
25-09-2017 21:16:00 Kontrakt z NFZ na 4-ty kwartał 2017

Według otrzymanych dzisiaj informacji CENTERMED przedłużył kontrakt z NFZ z zakresu urologii dziecięcej do końca roku. Wszystkie zaplanowane zabiegi dla chorych ubezpieczonych odbędą się planowo, nieodpłatnie w ramach kontraktu.

... czytaj więcej
04-07-2017 21:08:00 Kontrakt z NFZ na trzeci kwartał 2017 z urologii dziecięcej

Według właśnie otrzymanych informacji NFZ przedłużył kontrakt dla CENTERMED-u z zakresu urologii dziecięcej na 3-ci kwartał 2017 roku. Obejmuje on zabiegi w trybie jednego dnia oraz połączone z krótką (do dwóch dni) hospitalizacją.

... czytaj więcej
10-05-2017 21:49:00 Kontrakt z NFZ zaplanowany do czerwca 2017 przekroczony

Po rozliczeniu kontraktu za kwiecień okazuje się, że pozostała liczba punktów kontraktu jest mniejsza niż wykonywana przeciętnie przez miesiąc.

... czytaj więcej
Kontakt
Telefon do rejestracji:

(12) 370-82-00


Adres CENTERMED Kraków

ul. Św. Łazarza 14, Kraków

Przyjmuje codziennie od 9 rano,
jedynie w poniedziałki od 16stej.

Czwartki to dni w całości przeznaczone
na leczenia operacyjne.
____________________________
Pacjentom z okolic Wieliczki, gdzie sam mieszkam, proponuję wizyty w Centrum Medycznym 

BIOTAMED, ul. Wincentego Pola 4a, Wieliczka

w poniedziałki od 08:00

telefon rejestracji:

12 307 03 44

 

Jak do nas dojechać:

Urolog Dziecięcy dr Marek Górniak