Spodziectwo -okres pooperacyjny

Spodziectwo – okres pooperacyjny

W leczeniu spodziectwa ważny i niezwykle absorbujący jest okres pozabiegowy, w którym dziecko ma w pęcherzu cewnik oraz dzień-dwa od jego usunięcia. Jeśli operujemy dziecko w trybie jednego dnia niedogodności tego okresu ponoszą głównie rodzice i mały pacjent. Zachęcam do przeczytania tego tekstu i mam nadzieję, że będzie pomocy przy podejmowaniu decyzji „czy” i „gdzie” się operować, oraz jako pewnego rodzaju „ściąga” w okresie pooperacyjnym.
Cewnik jest konieczny dla gojenia cewki ponieważ przepływający przez nią mocz chce znaleźć drogę na skróty i wytworzyć przetokę. Ta tendencja jest wprost proporcjonalna do długości odtworzonego odcinka cewki oraz jego średnicy. Kaliber rekonstruowanej cewki jest wypadkową warunków technicznych (wielkość prącia, ilość dostępnej skóry) i uwagi oraz doświadczenia operatora.
Przy zwykłych spodziectwach prąciowych cewnik utrzymujemy przez 3 do 8 dni. Utrzymywanie go dłużej nie jest potrzebne, a zaczyna być zbyt traumatyczne dla pacjenta, grozi zakażeniem dróg moczowych, podtrzymuje infekcję w cewce na swojej powierzchni, być może miejscami upośledza ukrwienie tkanek przez bezpośredni ucisk. Tolerancja pacjenta na cewnik jest bardzo indywidualna – jedno dziecko płacze już od pierwszej nocy, po innym niewiele dyskomfortu widać nawet po tygodniu. Jednak dla większości jest to problem.
W przypadku długoodcinkowych rekonstrukcji cewki potrzebuje ona więcej czasu na zagojenie. Jeśli wyobrazić sobie takiego pacjenta bez cewnika to opór dla przepływu który stawia odtworzona, sztywna cewka powoduję, że mocz z wielkim ciśnieniem próbuje się przebić w jej bliższym odcinku penetrując między szwami. Skutkuje to natychmiastowym rozejściem rany i wytworzeniem przetoki, albo penetrację moczu w tkanki i nienaturalny ich obrzęk. Podobnie zadziała oddawanie moczu obok zatkanego cewnika lub w momentach nasilonej tłoczni brzusznej (moment oddawania stolca). Czasem jeden taki epizod decyduje o niepowodzeniu zabiegu.

Przetoka pęcherzowo-skórna czyli vesicostomia
Kiedy odcinek cewki jest na tyle długi, że nie rokuje zagojenia na cewniku w cewce lepiej jest wytworzyć z wkłucia przetokę pęcherzowo-skórną. Robi się to na samym początku zabiegu grubą igłą o średnicy ok. 3-4mm. Jest ona na tyle gruba, że czasem kaleczy ścianę pęcherza w takim stopniu, że występuje istotny krwiomocz. Dlatego dzieci z vesicostomią zostają u nas jedną noc. Nie chcemy by rodzice zastanawiali się w domu, czy dany odcień różowego jest bezpieczny czy nie. Wyjątkowo przedłużające się krwawienie do pęcherza może się skończyć nawet przetoczeniem krwi u niemowląt. Vesicostomię utrzymujemy przeciętnie 3 tygodnie, a jej obsługa z punktu widzenia rodzica jest taka jak cewnika. Zawsze należy ją płukać. Z punktu widzenia dziecka jest o wiele mniej dolegliwa niż cewnik w pęcherzu. Opatrunki prącia mogą już wykonywać rodzice (nie ma obawy, że się cewnik wysunie itp), po tygodniu od zabiegu w zasadzie może być bez opatrunku, odkażany octeniseptem kilka razy dziennie. Drugim po nasilonym krwiomoczu powikłaniem przetoki pęcherzowo-skórnej może być zakażenie dróg moczowych wynikające z tak długiego utrzymywania ciała obcego w pęcherzu. Dlatego cały okres z vesicostomią dziecko zażywa leki odkażające drogi moczowe – najpierw antybiotyk, potem Bactrim i w końcu Furagin.
Usunięcie vesicostomii
Dzień lub dwa przed planowanym usunięciem rodzice proszeni są o przeprowadzenie eksperymentów, polegających na zamykaniu cewnika przetoki na 4 godziny celem wymuszenia sikania odtworzoną cewką. Te obserwacje są istotne dla przewidzenia co dalej. Jeśli sika w miarę dobrze usuwamy vesicostomię i umawiamy się za 6 tygodni lub wcześniej. Jeśli z trudem, wypada mi przed usunięciem vesicostomii skalibrować cewkę. Generalnie wolę tego nie robić, bo cewka jest jeszcze delikatna, a jeśli duże dziecko się broni, można coś uszkodzić. Jeśli to się nie uda trzeba być przygotowanym na kalibrację w znieczuleniu ogólnym, gdy dziecko nie odda moczu po usunięciu vesicostomii.
Niekiedy zamykając vesicostomię rodzice dostrzegają, że zrobiła się przetoka, najczęściej w okolicy kąta prąciowo-mosznowego. Niby wszystko stracone, ale małe przetoki w tej okolicy mają pewną skłonność do zmniejszania się, a wyjątkowo zamykania na przestrzeni miesięcy. Szeroka i drożna cewka temu sprzyja, w przypadku wąskiej może dojść do utrudnienia wydalania moczu, zalegań po mikcji i zakażeń.

Po odklejeniu opatrunku trzeba przeciąć dwa szwy mocujące dren vesicostomijny do skóry wtedy można go bez oporu wysunąć. Przyklejamy na to miejsce opatrunek, po 24 godzinach rodzice mogą go odkleić, w miejscu wkłucia jest tylko strupek. Każdy pacjent po vesicostomii powinien odstawić Furagin po 2 dniach i zrobić badanie ogólne moczu. Po trzech tygodniach ciała obcego w pęcherzu może się przytrafić zakażenie.

Popuszczanie moczu obok cewnika, wilgotny opatrunek

W praktyce popuszczanie moczu obok cewnika występuje nagminnie, szczególnie podczas oddawania stolca i nasilonego płaczu. Można się starać ograniczyć częstotliwość takich epizodów utrzymując drożność cewnika. Najważniejsza jest kontrola jego ułożenia – unikanie zagięć i skręceń. Pod tym względem dobrze sprawdza się krótki cewnik umieszczony między pampersami. Worek na mocz na długim drenie, który trzeba zastosować u starszych pacjentów jest złym rozwiązaniem – notorycznie się skręca i zagina, wymaga ciągłej uwagi pacjenta i opiekunów, szczególnie jeśli dziecko chodzi. Dobrze jest worek co jakiś czas odłączyć od cewnika, pozwalać mu się odkręcić, rozprostować i odpowietrzyć. Ewentualnie wymienić (są w aptekach) jeśli dren już „pamięta” zagięcia. Kiedy pacjent leży, worek powinien być istotnie niżej – nie leżeć obok, ale na przykład wisieć przy łóżku. Po kilku dniach lub przy zastosowaniu cienkiego cewnika może on zatykać się skrzepami lub „glutami” powstającymi w pęcherzu. Dobrą praktyką jest cewnik płukać, na przykład 4xdziennie 5-10 ml soli fizjologicznej.

Dbanie o opatrunek

Operowanie dzieci w okresie późnoniemowlęcym ma same zalety i jedną wadę. Kupę. Opatrunek można zmieniać co 3 dni, o ile nie zostanie zdemolowany i przesiąknięty stolcem. Tutaj zaangażowanie rodziców jest nie do przecenienia. Wiem też z doświadczenia, że zadanie jest wykonalne. Najczęściej do takiej niepotrzebnej zmiany opatrunku przychodzą rodzice po pierwszej dobie, bo chyba myślą, że jakoś to będzie. Kiedy przekonają się, że opatrunek to wątpliwa przyjemność, biorą sprawy na poważnie i po kolejnych 3 dniach opatrunek wygląda jak nowy.
Generalnie zabezpieczenie przed stolcem to przez długi czas była folia przyklejona w poprzek krocza i zawinięta na plecy, by tam kierować stolec. Rozwiązanie to działało lub nie , w szczególności jeśli dziecko dostało biegunki. I tu na scenie pojawiło się dwóch tatusiów. Pierwszy (niestety nie pamiętam go z twarzy czy nazwiska) zamiast folii przyklejał „półpampersa”, który zdecydowanie lepiej chłonął szczególnie rzadką kupę. Dwa  miesiące później drugi tato-inowator (tego Pana pamiętam i jestem mu wdzięczny w imieniu pacjentów) poszedł krok dalej i przyklejał dwa „półpampersy”. Tego typu zaopatrzenie na zdjęciach poniżej. Pampersa przecinamy nożyczkami na przednią i tylną połowę, zaklejamy plastrem szerokości 5cm, żeby zapobiec wysypywanie się higroskopijnego żelu.

Przedziały przedni i tylny są po prostu oddzielone plastrami przyklejonymi w poprzek do krocza typu Hypafix, Omnifix lub podobnymi. Kosmetyki są wykluczone, również dzień przed zabiegiem, ponieważ plastry nie przykleją się do tłustej skóry. Ewentualne odparzenia to mniejsze zło.  Cały ten „patent” musi być odtworzony przez rodziców po każdym stolcu. Jedna osoba musi dziecko przytrzymać, tak by druga mogła precyzyjnie „półpampersa” przykleić. Końcówka cewnika (w tym przypadku niebieska końcówka 8Ch) wychodzi na udo i leży na „półpampersach”. Na to zakładany jest drugi pampers, zwykle rozmiar większy, jak na drugim zdjęciu. To właśnie w tym zewnętrznym pampersie ma się zbierać mocz.
Sam właściwy opatrunek jest gruby i powinien być szczelnie przyklejony do skóry u podstawy. Tego opatrunku rodzic nie powinien ruszać, jest to kłopotliwe i grozi usunięciem cewnika. Jego grubość jest pewną ochroną przed stolcem. Niewielkie zabrudzenie nie wymaga pilnej zmiany opatrunku.
Wszystkie te sposoby nie gwarantują, że opatrunki będą odbywać się planowo, dlatego pozostaję w kontakcie z rodzicami, a tym spoza Krakowa sugeruję spędzenie okresu „cewnikowego” w Krakowie.
Niekiedy skóra krocza jest bardzo odparzona. Generalnie „nie czas żałować róż, gdy płonie las”. Intensywne odparzenia z towarzyszącym dziwnym zapachem moczu mogą sugerować jego zakażenie, dobrze jest wtedy zmienić antybiotyk.
Opatrunku spodziectwu właściwie nie da się wykonywać w rękawiczkach. Klej z plastrów bardzo chwyta rękawiczki, ciężko kontrolować co się robi, łatwo niechcący wyciągnąć cewnik.
Rodzice często przynoszą spray, który ma rozpuszczać klej z plastrów, bo dziecko tak bardzo płacze przy ich odklejaniu… Mnie się wydaje, że dzieci płaczą głównie dlatego, że nie mówią i się boją i w ogóle są takie raczej niecierpliwe. Generalnie ten spray nie sprawia, że przestają płakać, natomiast wszystko klei się do wszystkiego, a rozrzedzony klej trudno zmyć z rąk.

Usunięcie cewnika
Usunięcie cewnika to prosta czynność, którą czasem rodzice wykonują sami w domu. Wilgotny opatrunek zdecydowanie ułatwia odklejenie – nie trzeba usuwać każdego plasterka po kolei, wystarczy odkleić od skóry i ściągnąć wszystko razem. Jeśli opatrunek jest suchy trzeba to zrobić bardziej delikatnie – odkleić wszystko po kolei, ponieważ szwy mogą być silnie sklejone zakrzepłą krwią z gazikiem. Brutalne pociągnięcie może się skończyć wyrwaniem jednego czy więcej szwów. Pierwsze sikanie po wyjęciu cewnika może być bolesne, potem powinna być ewidentna ulga względem okresu na cewniku. Prącie nie powinno zareagować na sikanie obrzękiem. To zły znak, świadczący, że mocz penetruje gdzieś między szwami w tkanki. Zdarza się to rzadko.

Rodzice powinni obserwować, o ile to możliwe, strumień moczu. Jego zwężanie się do kalibru igiełki, mikcja przerywana czy wysiłkowa sugeruje konieczność kalibracji. Z punktu widzenia lekarza jest to bardziej podstępne i groźne powikłanie niż to co martwi rodziców – przetoki, rozejście napletka itp.