Spodziectwo – praktycznie, okołozabiegowo

Ze spodziectwem można żyć. Jedynie wygląda się nieco inaczej, w zaawansowanych postaciach mocz oddaje się na siedząco. Duże skrzywienie może utrudniać penetrację, a proksymalne ujście cewki w zakresie worka mosznowego czy krocza może utrudniać naturalne zapłodnienie. Do każdego z tych zagadnień można odnieść się inaczej niż narażając na zabieg małego pacjenta, a całą rodzinę na ciężką próbę.

Rodzice przed zabiegiem spodziectwa powinni być przede wszystkim przygotowani na niepowodzenie. Dobrze jest być miło zaskoczonym, zamiast rozczarowanym , załamanym, sfrustrowanym czy szukającym winy swojej lub kogoś. Jeśli rodzice nie są gotowi na niepowodzenie, to nie są gotowi na tego typu zabieg.

W korekcji spodziectwa okoliczności zabiegu, przebieg pooperacyjny oraz rezultaty są wyzwaniem. Długoterminowo sukces jest prawie gwarantowany, ale często boleśnie wywalczony na przestrzeni kilku zabiegów. Dzieło rozkwita pięknie w okresie dojrzewania, pod warunkiem, że nikt nie stosował pochopnie karkołomnych zbiegów typu Ducketta czy DUAGO.

Podczas wizyty konsultacyjnej czy przedzabiegowej staram się przekazać rodzicom jak najwięcej informacji o okolicznościach zabiegu, przebiegu pooperacyjnym i powikłaniach by pomóc im przejść przez ten stresujący okres. Mam jednak wrażenie, że nie zawsze łatwo jest wszystko zapamiętać – stąd pomysł napisania tego tekstu. Jest on dosyć obszerny i omawia może więcej aspektów problemu niż  rodzic chorego ze spodziectwem musi wiedzieć. Mam nadzieję, że każdy wyłowi informacje istotne dla siebie.
Spodziectwo jest jedną z częstszych wad rozwojowych męskich narządów moczowo-płciowych stwierdzanych u dzieci. Zwykle spotykane są postacie, w których rozszczepiony jest jedynie końcowy odcinek cewki i napletek – te postacie operuje się właściwie ze wskazań kosmetycznych. Postaciom bardziej zaawansowanym (prąciowym, mosznowym czy kroczowym) towarzyszy czasem przygięcie prącia uniemożliwiające w przyszłości sprawne spółkowanie, a nieprawidłowe ujście cewki może utrudniać zapłodnienie i wymuszać pozycję siedzącą przy oddawaniu moczu. Co więcej, zaawansowane postacie mogą być wyrazem zaburzeń różnicowania płci i wymagać pogłębionej diagnostyki. Z przygięciem nie należy mylić znacznie częstszego „pochylenia” żołędzi, które łatwo poddaje się korekcji podczas jednoetapowego leczenia.
Zabieg spodziectwa, a potem opatrunki i wizyty kontrolne zawsze są ogromnym przeżyciem dla dziecka i jego opiekunów. Choć nie możemy zagwarantować każdemu choremu chirurgicznego sukcesu w jednym podejściu, to możemy robić wszystko by ograniczyć  stres jaki przeżywa oraz wpływ deformacji i leczenia na samoocenę i postrzeganie swojej męskości. Służy temu operowanie w młodym wieku, maksymalne skrócenie okresu z cewnikiem w cewce oraz dążenie do ograniczenia liczby opatrunków i  kontrolnych kalibracji.
Do wygojenia odtworzonej cewki konieczne jest wyłączenie jej funkcji czyli odprowadzenie moczu cewnikiem lub przetoką pęcherzowo-skórną. Najprostszym sposobem jest cewnik dopęcherzowy – nie jest on jednak idealny. Po kilku dniach dookoła cewnika gromadzi się śluzowa wydzielina, często ulegająca nadkażeniu, co nie sprzyja gojeniu. Cewnik nie jest też zwykle dobrze tolerowany przez dzieci dłużej niż 3-5 dni.

Ze względów praktycznych można spodziectwa podzielić na takie które wymagają cewnika:
0-3 dni – spodziectwa zażołędne, u których cewnik służy raczej utrzymaniu jałowego opatrunku niż wyłączeniu cewki z funkcji. Pod warunkiem , że odtworzona cewka jest odpowiednio szeroka
3-8 – dłuższy odcinek cewki – tutaj istotne jest jej wyłączenie z funkcji ze względu na opór jaki stwarza dla strumienia moczu, który szukając „krótszej drogi” może penetrować tkanki i wytworzyć przetokę.
ponad 8 dni – w tej sytuacji dla komfortu pacjenta i zdecydowanego zwiększenia szans na wygojenie cewki sensowne jest wytworzenie przetoki pęcherzowo-skórnej.  Jest ona zwykle bardzo dobrze znoszona przez pacjenta, ułatwia pielęgnację i opatrunki, które sprowadzają się do odkażania Octeniseptem lub maści antybiotykowej zakładanych samodzielnie przez rodziców.  Minusy przetoki to zdarzający się czasem niepokojący krwiomocz, w wyjątkowych sytuacjach mogący nawet prowadzić do konieczności przetoczenia krwi, oraz czasami zakażenie układu moczowego pomimo profilaktyki antybiotykowej, mogące wymagać zmiany i przedłużenia antybiotykoterapii.

Plastyka spodziectwa jest to typowy zabieg, który u chorego bez obciążeń anestezjologicznych,\ nadaje się do przeprowadzenia w trybie jednego dnia – cały pobyt zamyka się w 5 godzinach.  Z drugiej strony część rodziców woli krótki pobyt szpitalny, by opadły emocje i była możliwość oswojenia się z pielęgnacją i obsługą cewnika.  W chwili obecnej NFZ refunduje na sensownym poziomie tylko zabiegi wykonywane w trybie jednego dnia.

Jak to wygląda w praktyce…
Na wizycie kwalifikacyjnej ustalamy termin zabiegu, a chory otrzymuje pisemną informację przedzabiegową. Kontakt odnośnie terminu i okoliczności zabiegu bezpośrednio ze mną – telefonicznie, sms-owo, mailowo. Skierowanie do zabiegu wystawiam sam do siebie. Rzeczy, których trzeba dopilnować w dniach poprzedzających to wykonanie badania grupy krwi i morfologii (traktujemy jako aktualną przez 7 dni) oraz badania ogólnego (ewentualnie posiewu) moczu jeśli chory ma przeszłość urologiczną lub jest to kolejny etap leczenia spodziectwa.  Dziecko w dniu zabiegu powinno być zdrowe. Nie należy również operować dziecka z kontaktu z chorobami zakaźnymi. Przebieg pooperacyjny jest bardzo różny i uzależniony od stopnia (rodzaju ) spodziectwa. Większość spodziectw można z powodzeniem i bezpiecznie wykonać w trybie jednego dnia (5 godzinny pobyt w placówce). Kolejne dni, właściwie okres „cewnikowy” wymaga mobilizacji ze strony rodziny i poświęcenia czasu tylko choremu. Pacjenci z daleka okres z cewnikiem powinni spędzić w Krakowie.
Dzień przed zabiegiem bezwzględnie konieczny jest kontakt ze mną i potwierdzenie gotowości do godziny 16stej. Przy tej okazji  podaję szczegółową godzinę zabiegu. Zabiegi niepotwierdzone uważam za odwołane, co wpisuję do karty ambulatoryjnej i zaznaczam na liście oczekujących NFZ.

Dzień zabiegu
Pacjent z rodzicami melduje się w rejestracji. Dopełniają formalności administracyjnych. Następnie spotykamy się w pokoju przedzabiegowym, gdzie badamy się, omawiamy okoliczności zabiegu i wyjaśniamy wątpliwości oraz podpisujemy zgodę chirurgiczną. Następnie rodzice podpisuję zgodę anestezjologiczną i z anestezjologiem jeden z rodziców udaje się na salę operacyjną, by towarzyszyć dziecku we wprowadzeniu do znieczulenia. Małe dzieci wprowadzane są drogą wziewną, czyli oddychają przez maskę, dość nieprzyjemnie pachnącą mieszaniną gazów. W przypadku starszych dzieci warto spróbować zamienić to w zabawę – w kosmonautę albo strażaka Sama. Rodzice opuszczają dziecko gdy już śpi.  Dopiero wtedy zakładane jest wejście dożylne (wenflon), a operowana okolica znieczulana miejscowo.
Zabieg trwa ze strony chirurgicznej 20 do 90min. Cewnik pozostawiony w cewce przymocowany jest tylko solidnym opatrunkiem, nie jest w żaden sposób przyszywany ani fiksowany balonikiem w pęcherzu. Usunięcie go, nawet w przymusowych domowych okolicznościach, nie niesie ze sobą żadnego ryzyka.  U małych dzieci zawsze stosujemy podwójne pieluchowanie, którego zadaniem jest kierowanie i utrzymanie stolca „w tylnym przedziale”. Zachęcam do kopiowania i udoskonalania takiego rozwiązania po „zużyciu” oryginału. Wszelkie maści pielęgnacyjne stosowane na krocze znacznie osłabiają właściwości plastrów sprawiając, że opatrunki odpadają za wcześnie. Proszę nie stosować natłuszczania tej okolicy w dniu zabiegu. U niektórych chorych dodatkowo zakładana jest drogą wkłucia przetoka pęcherzowo-skórna  – cewniczek wychodzący prostopadle z powłok podbrzusza. Jest on przyszyty do powłok i nie da się go usunąć siłą bez zranienia skóry. Jest on dodatkowo zabezpieczony solidnym opatrunkiem.
Dziecko trafia na salę wybudzeniową, gdzie natychmiast dołączają do niego rodzice. Optymalnie jest jeśli dziecko prześpi jeszcze 30-40min  – obudzi się wtedy w dobrym nastroju i zaraz może dostać pić. Niestety, szczególnie małe dzieci otwierają oczy szybko ale są splątane, dysforyczne, płaczliwe i niezadowolone.  Mówiąc po prostu, czasem urządzają zawody kto płakać będzie dłużej i głośniej. Rodzice powinni być na to przygotowani i mieć świadomość, że nie jest to związane z dolegliwościami bólowymi.
Po średnio trzech kwadransach dziecko dostaje coś do picia, zwykle znacznie poprawia mu to nastrój. Jest jeszcze obserwowane przez godzinę-dwie, a następnie wychodzi do domu lub wraca  z rodzicem na swoją salę. Starszy pacjent wychodzi  na własnych nogach, nie wymaga w żadnym wypadku pozycji leżącej. Małe dzieci mogą podróżować w foteliku – pasy nie urażają operowane okolicy.

W domu  lub w trakcie pobytu po zabiegu

Oddział szpitalny w CENTERMEDZIE nie jest oddziałem ściśle pediatrycznym, ani tym bardziej 5-cio gwiazdkowym hotelem. Na oddziale nie ma pampersów, wilgotnych chusteczek czy dowolnego wyboru maści lub kremów do pielęgnacji niemowląt. Co więcej, nie znam szpitala, który kupowałby takie rzeczy (na pewno nie zapewnia ich chirurgia dziecięca w USD w Prokocimiu czy w szpitalu Żeromskiego).  Jeśli rodzice przebywają w oddziale rozumiem, że zajmują się podstawową pielęgnacją swoich dzieci, bo po to jak rozumiem chcą tam przebywać. Pewnie to dla większości rodziców oczywiste, ale niestety spotkałem też postawy odmienne, nieadekwatnie roszczeniowe wobec oddziału i personelu.

Zalecamy ograniczenie aktywności ruchowej, choć może to być trudne ze względu na wiek dziecka. Dolegliwości bólowe o słabym nasileniu występują zwykle w pierwszej dobie i dobrze reagują na proste leki przeciwbólowe – Paracetamol lub Ibuprofen podawane co 4-6 godzin.  Miejscowe znieczulenie podane w czasie zabiegu działa zwykle około 6 godzin. Występowanie bólu pooperacyjnego jest osobniczo zmienne. W przypadku dyskomfortu, bólów brzucha , płaczu trzeba w pierwszym rzędzie pomyśleć o drożności cewnika i ją sprawdzić – chodzi o skręcenie lub zagięcie. Zupełnie wyjątkowo zatyka się on od środka skrzepami krwi. Innym momentem sprawiającym dyskomfort jest oddawanie stolca bądź wiatrów – uciskają one na cewniki przez sąsiedztwo powodując dyskomfort. Zdarza się, że dzieci powstrzymuję się od oddania stolca, który z czasem staje się duży i twardy dodatkowo potęgując dolegliwości. Trzeba przeciwdziałać zaparciu od pierwszej doby, dietą lub czopkami glicerynowymi.
Zwykle po około trzech- pięciu  dniach dookoła cewnika gromadzi się nadkażona wydzielina powodująca swędzenie. Może ona też upośledzać gojenie. Czynnik ten sprawia,  że dłuższe utrzymywanie cewnika w cewce zwykle mija się z celem.

W okresie kiedy dziecko ma cewnik w pęcherzu opatrunki musi wykonywać lekarz operujący. Suchego czystego opatrunku nie trzeba zmieniać częściej niż co 3 dni, choć zwykle okoliczności to wymuszą. W typowym spodziectwie zażołędnym czy prąciowym dalszym pierwszy opatrunek może być zarazem ostatnim, połączonym z usunięciem cewnika. Często dochodzi jednak do przemoczenia opatrunku moczem wysikanym obok cewnika w trakcie oddawania stolca lub zwiększonej tłoczni brzusznej. Czasem opatrunek zabarwia się na czerwono ponieważ mocz rozpuszcza skrzepy zgromadzone pod napletkiem lub przyschnięte głęboko w opatrunku. Zjawisko to niepokoi  rodziców, ale jest zupełnie niegroźne i bez znaczenia. Nieznaczne zamoczenie można pozostawić do wyschnięcia, natomiast opatrunek odklejający się wymaga wymiany. Podobnie wymienić należy opatrunek zanieczyszczony stolcem.
Tolerancja cewnika bywa często zła również ze względów psychologicznych- istnieje w tym zakresie ogromna osobnicza różnorodność.  Bywają dzieci, którym cewnik absolutnie przeszkadza i pozbawia snu od pierwszej doby, a są i takie które zniosą go w miarę pogodnie przez tydzień.
Krwiomocz jest w znacznym stopniu zjawiskiem normalnym u chorych po spodziectwie. Wynika on z podrażnienia delikatnej śluzówki pęcherza cewnikiem, szczególnie jeśli dziecko podejmie aktywność ruchową, czyli zwykle nie w pierwszej dobie pooperacyjnej. Nie jest to zjawisko niebezpieczne. U chorych u których wytworzono przetokę pęcherzowo-skórną z wkłucia krwiomocz występuję prawie zawsze od początku i wynika ze zranienia ściany pęcherza grubą igłą, którą wprowadzamy cewnik vesikostomijny. W pierwszej dobie może mieć kolor nawet wiśniowy, potem powinien się jednak przejaśniać. Zdarzyło mi się kilkakrotnie u małych takie krwawienie z wkłucia po vesikostomii, które doprowadziło do anemizacji i konieczności przetoczenia krwi.
Po usunięciu cewnika pielęgnacje przejmują rodzice. Sprowadza się ona do odkażania rany octaniseptem 4xdz, stosowania na linię szwów maści antybiotykowej (np. Mupirox) 2xdz przewlekle  (dopóki są szwy). Wygląd prącia w pierwszych dniach po zabiegu może niekiedy martwić rodziców, jednak objawy takie jak znaczny obrzęk, zasinienia, krwiaki podskórne zabarwiające także mosznę, niewielkie przekrwawianie między szwami są zjawiskami normalnymi. Mogą nawet pojawić się podnaskórkowe bąble jak przy oparzeniu słonecznym, a później w tym miejscu złuszczyć się naskórek. Niepokojące i źle rokujące jest ropienie rany oraz znaczny obrzęk, szczególnie narastający po usunięciu cewnika. Świadczy on w pewnym stopniu o wąskości odcinka żołędziowego i penetrowaniu moczu między szwem cewki w tkanki. W wyjątkowych przypadkach może być celowe (o ile możliwe) ponowne założenie cewnika do cewki.
Cewnik vesicostomijny, o ile zdecydujemy się na jego założenia,  staramy się utrzymać około 3 tygodni by dać czas długoodcinkowej rekonstrukcji cewki na wygojenie. Opatrunek przy cewniczku wystarczy zmienić 1x w tygodniu, rodzice mogą go sami doklejać i wzmacniać w międzyczasie w razie potrzeby. Cewnik ten jest dość miękki i podatny na zagięcia i skręcenia. Może to prowadzić do sporadycznego oddawania niewielkich porcji moczu odtworzoną cewką. Nie jest to niebezpieczne jeśli nie prowadzi do obrzęku prącia, pomaga nawet utrzymać cewkę w czystości. Regularne i obfite moczenie pieluchy wymaga jednak starannej kontroli ułożenia cewnika vesicostomii. Po 3 tygodniach cewnik przetoki pęcherzowo-skórnej usuwamy w gabinecie zabiegowym, a otworek po niej zarasta się pod małym opatrunkiem w ciągu 2 dni.
3 tygodniowe utrzymywanie cewnika vesicostomii w pęcherzu może prowadzić do zakażenia dróg moczowych. By temu zapobiec podajemy przez cały czas leki odkażające – najpierw antybiotyk, potem kolejno Bactrim i Furagin. Pomimo tego czasem zdarzy się zakażenie wymagające doleczenia celowanym (na podstawie posiewu) antybiotykiem.
Po kontrolach związanych ze zmianą opatrunku konieczne jest również spotkanie po 3 tygodniach, związane z kalibracją cewki. Polega na wprowadzeniu na kilka centymetrów w głąb cewki rozszerzadła. Trwa to kilkanaście sekund, nie jest szczególnie bolesne ale dzieci zwykle żywiołowo protestują. Kolejne spotkanie po 2-3 miesiącach to „chwila prawdy”. Prącie jest całkowicie wygojone, wszystkie szwy ostatecznie rozpuściły się do tego czasu. Cewkę wypada ponownie skalibrować oraz w pełni odciągnąć napletek (co przy poprzedniej kontroli było jeszcze zwykle niemożliwe) i ocenić rowek zażołędny – typowe miejsce powstawania przetok. Odklejony w czasie zabiegu napletek często przykleja się z powrotem, co jest zjawiskiem normalnym bez związku ze spodziectwem. Jeśli nic nie budzi wątpliwości pacjent wymaga dopiero kontroli w wieku dojrzewania. Rodzice powinni jednak przez kolejne miesiące i lata obserwować od czasu do czasu szerokość strumienia moczu.

Powikłania
Spodziectwo znane jest ze swoich licznych powikłań. Najpoważniejszym, sprawiającym czasem problemy przez lata, a w dodatku w największym stopniu związanym z techniką operacyjną jest zwężenie cewki moczowej. W zaniedbanej, nieleczonej postaci prowadzić może na przestrzeni lat do przerostu ściany pęcherza, odpływów pęcherzowo-moczowodowych i nawracających zakażeń. Inną konsekwencją zwężenia  są po prostu zakażenie lub powstanie uchyłka (poszerzenia) w części proksymalnej cewki moczowej. Czasem mocz wtłaczany jest pod ciśnieniem do dróg wyprowadzających nasienie prowadząc do zapalenie najądrza lub jądra. Zwężenie cewki leczy się okresową kalibracją. Czasem wymagane jest znieczulenie ogólne i forsowna kalibracja połączona z pozostawieniem na kilka dni cewnika. W przypadku zwężenia ujścia cewki w obrębie żołędzi sensowne może być jego nacięcie. W przypadku zwężeń położonych głębiej zwykle nacięcie nie przynosi spektakularnej poprawy i również  wymaga  dalszych kalibracji. Najlepsze wyniki daje opanowanie techniki kalibracji przez rodziców, doprowadzenie do zaakceptowania jej przez dziecko i codzienne stosowanie w warunkach domowych.
Uchyłek cewki to jej poszerzenie w odcinku bliższym do zwężenia – w zakresie trzonu prącia lub moszny. Podczas mikcji ulega rozdęciu i wygląda jak wypełniona szyja pelikana lub imituje obecność trzeciego jądra w mosznie. Uchyłek opróżnia się po oddaniu moczu stopniowo na zewnątrz powodując  moczenie bielizny. Leczenie to w pierwszym rzędzie usunięcie przyczyny czyli zwężenia. W rzadkich przypadkach uchyłek trzeba zmniejszyć wycinając część jego ściany (istnieje ryzyko powstania przetok jak w pierwotnym zabiegu spodziectwa) lub ją fałdując.
Przetoki cewki są kolejnym możliwym powikłaniem i polegają na powstaniu dodatkowego otworku na przebiegu cewki. Część moczu wypływa ze szczytu prącia, część przez przetokę. Wymusza to pozycję siedzącą przy oddawaniu moczu, utrudnia „celowanie” strumieniem moczu, jest nieestetyczne, a w przypadku przetok pod napletkiem powoduje stałe zawilgocenie żołędzi moczem. Wymaga więc korekty, może z wyjątkiem szpilkowatych przetok wydzielających pojedyncze krople ( korekta przetoki może się nie udać i może być jeszcze gorzej…). Zabieg wykonuje się przynajmniej 6-9 miesięcy po pierwszym. Polega na warstwowym zamknięciu przetoki i pokryciu przesuniętym z sąsiedztwa płatkiem zdrowej skóry. Rana operacyjna jest znacznie mniejsza niż przy zabiegu pierwotnym, ale cewnik w pęcherzu jest również konieczny. Niewielkie przetoki na trzonie prącia lub w kącie prąciowo-mosznowym mogą zamknąć się czasem samoistnie nawet po czasie dłuższym niż 6 miesięcy. Szczególnie niewdzięczne ze względów technicznych są przetoki w rowku zażołędnym – czasem lepiej jest w tych przypadkach ponownie odtworzyć całą żołądź niż próbować zamknąć przetokę warstwowo.
Zdecydowana większość zabiegów spodziectwa zakłada leczenie jednoetapowe, o ile wygoi się zgodnie z zamysłem operatora. Tylko zaawansowane postacie ze znacznym przygięciem wymagają z założenia prostowania w pierwszym etapie.  Rzeczywistość odbiega jednak od założeń oraz nadziei lekarza i rodziców. Cechą charakterystyczną zabiegów spodziectwa jest duży odsetek powikłań i reoperacji.
Utrzymywanie ciała obcego w drogach moczowych przez dłuższy czas – czy to cewnika w cewce czy przetoki pęcherzowo-skórnej – może sprzyjać zakażeniu dróg moczowych. Okres ten wymaga osłony antybiotykowej bądź przynajmniej Bactrimu (Biseptolu).  Szczególnie 3 tygodnie z przetoką pęcherzowo-skórną może doprowadzić do zakażenia nietypowymi bakteriami, na przykład Pseudomonas aeruginosa, które wymagać może szczególnej antybiotykoterapii czasem w warunkach szpitalnych. Z zakażeniami borykają się również chorzy ze zwężeniem cewki. Natomiast u niektórych chorych z długim odcinkiem cewki odtworzonym ze skóry mamy do czynienia z nawracającymi zakażeniami lub przewlekłą kolonizacja (bezobjawowa, nieszkodliwa obecność bakterii) nietypowymi bakteriami  – w tej grupie dominuje również Pseudomonas aeruginosa, która „lubi” ciała obce w drogach moczowych ale również obecność komórek naskórka czy włosów. Na włosach rosnących na skórze użytej do rekontrukcji cewki mogą również odkładać się złogi mineralne – kamienie – podtrzymując zakażenie a w skrajnych przypadkach prowadząc do zwężenia cewki.
Stulejka może być czasem powikłaniem plastyki spodziectwa – jej korekta jest stosunkowo prosta i owocuje dobry efektem kosmetycznym.
W rzadkich przypadkach może dojść do zropienia operowanego spodziectwa i całkowitego lub prawie całkowitego rozejścia się rany. U  tych chorych jaskrawo uwidacznia się wyższość prostych anatomicznych technik rekonstrukcji nad wymyślnymi, które np. wykorzystują do rekonstrukcji cewki elementy napletka. W przypadku rozejścia rany w technice Snodgrassa wraca się do punktu wyjścia. Natomiast techniki pokrewne metodzie Ducketta szczególnie połączone z usunięciem nadmiaru napletka lub techniki podobne do metody DUAGO w razie niepowodzenia prowadzą do powstania „prącia-potworka”, które trudno potem doprowadzić do akceptowalnego kosmetycznie wyglądu.

Wybór metody
Według mnie prawie wszystkie spodziectwa można odtworzyć z użyciem tkanek z sąsiedztwa i zwykle nie ma potrzeby stosowania wolnych czy uszypułowanych przeszczepów lub płatów. Mają one skłonność do zwężania się, nienaturalnego bliznowacenia, a w razie niepowodzenia pozostawiają chorego z prąciem niepodobnym do niczego i trudnym do skorygowania. Zdecydowanie najlepszym materiałem na cewkę jest tkanka płytki cewkowej – lśniąca, przypominająca śluzówkę skóra leżąca w przedłużeniu ujścia cewki. Prącia ewidentnie wymagające prostowania zdecydowanie lepiej korygować etapowo. W przeciwnym razie do rekontrukcji cewki trzeba użyć płatów skórnych o  niepewnym ukrwieniu i w następstwie skłonności do obkurczania i zwężania. Z punktu widzenia operatora najważniejsze jest w trakcie zabiegu wytworzenie szerokiej cewki – popełniony tutaj błąd mści się latami.

Warunki pobytu na oddziale
Większość pacjentów ze spodziectwem jest w tej chwili w CENTERMEDZIE operowana w trybie jednego dnia, spędzają w placówce 5-6 godzin. Chorzy przebywają w salach dwuosobowych, mamom przysługuje fotel i oczywiście mogą towarzyszyć dziecku cały czas. Ponieważ w oddziale odbywają się zabiegi różnych specjalności, może się zdarzyć, przy szczególnie dużym obłożeniu, że na sali z dzieckiem noc spędzi pacjent po zabiegu ortopedycznym czy chora po zabiegu ginekologicznym. Należy uszanować innych chorych i nie organizować masowych odwiedzin dziadków, babci oraz cioci – stała obecność mamy to to, czego dzieci naprawdę potrzebują. W ramach hospitalizacji przysługuje wyżywienie, które nie do końca sprawdza się u maluchów. Często żywią się nim mamy, a dzieciom przygotowują mleko, słoiczki itp. w pomieszczeniu kuchennym na oddziale wyposażonym w mikrofalówkę. Dzieci mogą spędzać czas również spacerując w wózku, również  na zewnątrz, o ile pozwala na to pogoda. W oddziele oprócz pielęgniarek przebywa zawsze lekarz dyżurny.

Rodzice powinni być poinformowani o wszystkich niuansach pielęgnacji pozabiegowej, chcieć podjąć się pielęgncyjnych obowiązków i starać się. W przeciwnym razie lepiej operować się i  przeleżeć w szpitalu publicznym, zdać się na zaangażowanie pielęgniarek, lekarzy prowadzących, a czasem dyżurnych.
Pacjentom niepewnym, czy uda im się opanować wszystkie niuanse pielęgnacji pooperacyjnej sugeruję leczenie w warunkach szpitalnych. Część oddziałów w publicznej służbie zdrowia daje taką możliwość, część i tak forsuje wykonywanie tych zabiegów w trybie jednego dnia.