Nieneurogenne zaburzenia czynnościowe dolnych dróg moczowych

W urologii dziecięcej istniej w tej chwili maniera czy moda na zajmowanie się, „diagnozowanie” i leczenie nieneurogennych zaburzeń czynnościowych dolnych dróg moczowych u dzieci. Absolutna większość tych aktywności jest nieporozumieniem – dzieci są inne, patrzą na świat z innego punktu widzenia, wielu rzeczy sobie nie uświadamiają, w tym własnych potrzeb fizjologicznych . Są roztargnione, emocjonalne, niefrasobliwe, „niechlujne”, uczą się dopiero przestrzegania pewnych społecznych norm czy konwencji. Czasem odkrywają świat z taką pasją, że nie starcza im uwagi na kontrolowanie pęcherza… Natrętny częstomocz, popuszczanie moczu, przetrzymywanie, moczenie nocne, popuszczanie przy śmiechu czy wysiłku zwykle samoistnie mijają z czasem i nie wymagają gorliwej aktywności lekarskiej czy rodzicielskiej. Często zaburzenia oddawania moczu dotyczą dzieci, których rozwój psychiczny i intelektualny przebiega w indywidualnym tempie. W wielu przypadkach mieści się to w zakresie szerokiej normy, kiedy indziej  dowiadujemy się, że są pod opieką psychologiczną czy neurologiczną.

W zasadzie jedynym problemem, który wymaga leczenia i może prowadzić do somatycznych następstw i choroby nerek jest nawyk przetrzymywania moczu, w części przypadków powiązany ze skłonnością do zaparć. W dużej mierze jest to domena dziewczynek. Nawyk powstrzymywania mikcji prowadzi do powiększania się pęcherza, zalegania moczu z tendencją do zakażeń, rozwoju odpływów pęcherzowo-moczowodowych czy zastoju w górnych drogach moczowych. W wyniku łącznego działania tych czynników może dochodzić do upośledzenia funkcji miąższu nerkowego. Skrajana postać tego spektrum zaburzeń nosi nazwę zespołu Hinmana. Trzeba podkreślić, że zaawansowane postacie tego schorzenia są w dzisiejszych czasach stwierdzane niezwykle rzadko.

Natomiast absolutna większość zaburzeń oddawania moczu u dzieci nie stanowi problemu urologicznego, ma charakter przemijający i rozwojowy, wynika z osobowości dzieci i indywidualnego tempa rozwoju psycho-społeczno-somatycznego.

Najczęstsze przyczyny zgłaszania się do urologa dziecięcego można usystematyzować według kilku charakterystycznych wzorów:

– natrętny częstomocz – dziecko co chwila odczuwa potrzebę oddania moczu, wysikuje niewielkie ilości. Badanie ogólne moczu jest prawidłowe. Dziecko w nocy śpi suche – pęcherz jest w stanie sprawnie magazynować mocz. Czasem w wywiadzie są już podobne epizody, albo epizody innych natręctw.

–  dziecko epizodycznie popuszcza mocz w ciągu dnia, czasem obficie się posikuje

– rodzice wieczorem stwierdzają wilgotną bieliznę

– dziewczyna nie może sobie poradzić z ostatnią kropelką wyciekającą po mikcji, natrętnie wyciera srom

– moczenie przy śmiechu lub wysiłku

Diagnostyka tych zaburzeń wymaga czasem nieco psychologicznego podejścia, co nie cieszy prostolinijnego urologa. Podstawa to wywiad, czyli kilka prostych kwestii.

Pierwsze pytanie to co motywuje rodziców do konsultacji – narzekanie  teściowej? (mówi: ojciec dziecka już w 9 miesiący życia kontrolował pęcherz, mył nocnik i sprzątał po sobie…), skierowanie pediatry, opowieści kuzynki czy koleżanki?, czy fakt autentycznych katastrof (posikiwania) w przedszkolu czy szkole, które zdecydowanie oddziaływują na psychospołeczny komfort dziecka.

Druga sprawa to zobiektywizowanie problemu, czyli badania. Badanie ogólne i ewentualnie posiew moczu celem wykluczenia zakażenia. USG układu moczowego celem wyeliminowania wad anatomicznych dróg moczowych, czy wtórnej deformacji jak wielki wydłużony pęcherz, pogrubienie ściany pęcherza czy istotne zaleganie po mikcji. Dzienniczek mikcji – kilkudniowy pomiar objętości wszystkich poszczególnych mikcji daje nam pojęcie o pojemności pęcherza. Maksymalna objętość mikcji powinna zbliżać się do pojemności ze wzoru (wiek+2)*30ml. Przeciętne objętości będą niższe. Bardziej niepokoją nas za duże objętości, świadczące o przetrzymywaniu moczu, wróżące skłonność do zalegania. Prawdziwie mały pęcherz to rzadkość, zwykle małe objętości wynikają  z „emocjonalnego” częstomoczu.

I tutaj pojawia się kwestia badań urodynamicznych, o których kilka słów na podstawie własnego doświadczenia – miałem własny sprzęt i prowadziłem pracownię urodynamiczną przez dobrych kilka lat, wykonując w niej 600-700 badań. Plus te wykonywane w szpitalu na państwowym sprzęcie.

Wprowadzenie badań urodynamicznych w niezwykły sposób wzbogaciło naszą wiedzę o fizjologii dróg moczowych, głównie dolnych – pęcherza i  zwieraczy. Dowiedzieliśmy się o fizjologicznej dyssynergii noworodków i niemowląt, nadczynności wypieracza i różnorodności zaburzeń występujących w pęcherzu neurogennym. Jednak urodynamika jest badaniem pracochłonnym, czasochłonnym, wymagającym technicznie i trudnym do interpretacji przy braku współpracy pacjenta. Dzieci zwykle nie współpracują, a ich stan w trakcie badania na pewno nie odzwierciedla codziennej czynności ich dróg moczowych. Wszystko to ogranicza jego praktyczną przydatność w praktyce urologicznej. Jednocześnie informacje które nam udostępnia są dość skąpe i możliwe do zdobycia na podstawie wywiadu, dzienniczka mikcji, USG. Z drugiej strony arsenał środków terapeutycznych jest dość skąpy – kilka leków, niektóre o wątpliwym działaniu, instrukcja o dobrych nawykach i przeciwdziałaniu zaparciom. Realnie te kilka leków prościej wypróbować metodą prób i błędów znając kontekst niż przechodzić przez traumatyczne dla dziecka badania urodynamiczne, konfrontować się z niejednoznacznymi wynikami badania, a potem dać lek, na który receptę wystawiło się jeszcze przed badaniem.

Być może uroterapia z biofeedbackiem, instrukcjami i pouczeniami pacjentów czy ćwiczeniami Kegla ma pozytywny wpływ, jednak w praktyce potrzebna jest jedynie garstce z tych pacjentów.

Badania urodynamiczne zostały rozpropagowane przez bardzo sprawny i energiczny marketing firm produkujących sprzęt. Doszło do tego, że WOŚP zakupiła znaczną liczę tych aparatów. O ile wiem większość zalega pod pokrowcami w kanciapach i schowkach. Realnie zawsze więcej się o urodynamice mówiło, niż jej wykonywało – i słusznie, bo nie jest praktyczna i potrzebna w masowym zastosowaniu.

Zachęcam rodziców do zdroworozsądkowego przemyślenia czy objawy u dziecka ( po wykluczeniu zakażenia badaniem ogólnym moczu oraz eliminacji zaparć o ile występują) są na tyle niepokojące, by odwiedzić urologa i narażać dziecko na diagnostykę urodynamiczną. Myślę, że przynajmniej połowa może zaoszczędzić czas i pieniądze.