1. Wąski przyklejony napletek czyli stulejka jest dominujący w  pierwszych latach życia. Zdecydowana większość samoistnie nabierze elastyczności i odklei się z wiekiem. Transformacja ta jest mniej lub bardziej stopniowa, a wiek w którym do niej dochodzi bardzo różny. U większości są to pierwsze lata życia, ale niekiedy obserwujemy 8-12 latków, którzy potrafią “dogonić” średnią bez interwencji chirurgicznej albo jedynie z pomocą maści sterydowej.
2. Interwencje chirurgiczne podejmowane w wieku przedszkolnym czy wczesnoszkolnym są:

• nieskuteczne – odklejony napletek przykleja się ponownie, popękany wąski często bliznowacieje i jest jeszcze węższy, w najlepszym razie taki sam
• dzieci bardzo źle znoszą jakiekolwiek bolesne lekarskie czy rodzicielskie manipulacje w tej okolicy. Jest to dla nich niezrozumiała, nieuzasadniona krzywda
• nie ma żadnego racjonalnego powodu by te interwencje podejmować w wieku przedszkolnym czy wczesnoszkolnym, poganiać naturalny rozwój, a wręcz się z naturą “siłować”.

3. Rozwój prącia powinien być oceniony w 11-13 roku życia, kiedy pojawią się już cechy dojrzewania – Ci którzy wymagają pomocy powinni być w tym wieku zaopatrzeni, gdyż nie rokują już samoistnej poprawy. Nie powinni zostać ze swoimi problemami sami, kiedy będzie to sfera dla nich coraz bardziej istotna, ale często również wstydliwa lub drażliwa. Napletki wąskie powinny być zoperowane, a przyklejone odklejone po znieczuleniu EMLĄ i zmotywowaniu chłopca.

Stulejka jest  to zwężenie napletka uniemożliwiające jego odprowadzenie u dorosłego. U dziecka jest to stan fizjologiczny w pierwszych kilku latach życia. Z powodu powszechnej nadgorliwości w odniesieniu do „zwężenia” lub przyklejenia napletka u dzieci poniżej załączam fragment z najnowszego 9 wydania Urologii Campbella będącej „biblią” urologii dzicięcej:

„W chwili urodzenia u większości noworodków istnieje fizjologiczna stulejka lub niemożność odciągnięcia napletka. Spowodowane jest to naturalnym zlepem między napletkiem a żołędzią. W miarę wzrostu prącia w ciągu pierwszych 3-4 lat życia pod napletkiem gromadzą się złuszczone nabłonki (mastka) oddzielając stopniowo żołądź od napletka. Powtarzające się wzwody prącia powodują, że napletek stopniowo oddziela się od żołędzi. W wieku 3 lat ok. 90% napletków daje się odprowadzić, kolejne 10% odkleja się w następnych latach życia.”

Z moich obserwacji wynika, że te infantylne cechy napletka – wąskość, kruchość, przyklejenie -u znacznego odsetka populacji utrzymują się dłużej. Na pewno w wieku 4 lat napletki nie są szerokie i odklejone u aż 90% chłopców.

Napletek w pierwszych latach życia jest wąski, kruchy i przyklejony do żołędzi.  Można próbować go delikatnie odprowadzać nawet w wieku niemowlęcym, ale tylko  na zasadzie kontroli, a nie dążenia do przyspieszenia jego naturalnego rozwoju. Wczesne siłowe odprowadzanie napletka prawie zawsze prowadzi   do ponownego sklejenia z żołędzią oraz powstania blizny na szczycie wąskiego, kruchego i popękanego napletka. U 4 letnich chłopców można rozważyć zastosowanie maści sterydowej (clobetasol – nazwa handlowa Dermovate) 2-3 razy dziennie  przez 3 tygodnie. U 3/4 pacjentów prowadzi to do poszerzenia napletka i stwarza warunki do jego dalszego samoistnego bądź wspomaganego odklejania. Miejscowe stosowanie sterydów jest skuteczne nawet w przypadku balanitis xerotica obliterans.

Na pewno należy napletek odkleić przed okresem dojrzewania kiedy chłopiec szuka informacji o tematyce seksualnej, nie zawsze rozmawia o wszystkim z rodzicami, a przyklejony napletek może wyobrażać sobie jako istotną nieprawidłowość.

Pewnym problemem są chłopcy „mało dzielni” albo wyjątkowo ceniący swoją intymność. Absolutnie nie pozwalają na żadne zabiegi lekarskie ani pielęgnacyjne w tej okolicy. Dla niektórych „bolesne” albo nieakceptowalne jest odprowadzanie napletka pomimo braku anatomicznej przeszkody. Postawa taka jest zrozumiała w wieku przedszkolnym, natomiast trochę dziwi u nastolatków. Na pewno jednak nie ma tu miejsca na działania siłowe i „uszcześliwianie na siłę”. W nastolatków występuje ponadto problem w komunikacji, ponieważ postrzegają tą sferę poprzez pryzmat swoich ambitnych wyobrażeń, zastanawiają się jak prącie powinno wyglądać i jak funkcjonować.

Leczenie operacyjne stulejki
Przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym, ma sens u dzieci powyżej 8 roku życia (wyjątkowo wcześniej). Do tego mniej więcej czasu istnieje potencjał do naturalnego poszerzania się napletka, a psychika dziecka nie znosi bolesnych zabiegów w zakresie narządów moczowo-płciowych. Zabieg operacyjny polega na odcięciu zwężonego pierścienia napletka i jego poszerzeniu przez miejscową plastykę skóry. Zabieg z założenia jest plastyką napletka, który choć nieco skrócony, ma pozostać. Jednak stopień skrócenia dyktowany jest przez warunki operacyjne – pierwotną długość, stopień zwężenia i długość strefy zwężonej oraz stopień zajęcia  skóry przez liszaj twardzinowy.  Dlatego niekiedy plastyka staje się de facto obrzezaniem. Nie jest to widzimisię operatora, a wynikająca z warunków konieczność, ponieważ celem zabiegu jest w pierszym rzędzie odsłonięcie żołędzi. Pacjent musi mieć świadomość, że ostateczny efekt może przypomianać obrzezanie. Znieczulenie trwa 25min, stosowane równocześnie miejscowe znieczulenie działa około 6-8godz godz. Leki przeciwbólowe – paracetamol – podajemy 1-2dni, choć czasem nie są potrzebne w ogóle. Opatrunek utrzymujemy do 2 dni, potem wskazane jest moczenie prącia w rivanolu, przymoczki  lub nasiadówki w wywarze z kory dębu. Szwy rozpuszczalne wypadają do 6 tygodni. Niekiedy znaczny obrzęk napletka wchłania się długo  – nie ma to wpływu na ostateczny wynik zabiegu. Kontrola chirurgiczna wyznaczana jest zwykle po 3 tygodniach.

Na zdjęciach powyżej stulajka o cechch BXO oraz bezpośredni efekt pozabiegowy.

Większość nabytych stulejek wieku dziecięcego podobnie jak w starszych chorych ma cechy balanitis xerotica obliterans (zarostowego zapalenia napletka i żołędzi). Jest to w zasadzie dermatologiczne (liszaj twardzinowy i zanikowy) schorzenie o nie do końca jasnej etiologii. Większość niezbyt zaawansowanych przypadków reaguje dobrze na leczenie silną maścią sterydową. Natomiast oszczędzające leczenie operacyjne napletka będącego w takim stanie zapalnym o znacznym zaawansowaniu może być nieskuteczne i skończyć się nawrotem. W takiej sytuacji należy ponowić terapię maścią sterydową. W literaturze anglosaskiej zaleca się w przypadku jednoznacznego balanitis xerotica obliterans obrzezanie celem uniknięcia nawrotu i reoperacji.

Zaawansowane postacie są niezwykle niewdzięczne do leczenia chirurgicznego, czego pacjenci powinni być świadomi. Może tutaj dochodzić nie tylko do bliznowacenia napletka, ale również żołędzi oraz zwężania ujścia cewki moczowej. Oprócz silnych sterydów przydatne w leczeniu zachowawczym wg niektórych doniesień może być stosowanie takrolimusu (Protopic 0,1%) lub doustnych retinoidów.

Krótkie wędzidełko, częściowa stulejka

U nastolatków i młodych dorosłych często operuje się częściową stulejkę, zwykle z towarzyszącym krótkim wędzidełkiem. W stanie spoczynku napletek daje się odprowadzić, jednak w czasie wzwodu krótkie wędzidełko powoduje dyskomfort, a częściowe przewężenie napletka powoduje bolesność przy odciąganiu napletka w czasie wzwodu lub uniemożliwia mu odsunięcie się poza krawędź żołędzi.

Zabieg operacyjny w tych przypadkach może być nieco bardziej oszczędny niż w pełnej stulejce o cechach balanitis xerotica. Odbywa się również w znieczuleniu ogólnym, połączonym z miejscowym znieczuleniem całego prącia. Polega na przecięciu wędzidełka oraz podłużnym przecięciu zwężającego pierścienia na grzbiecie prącia i poprzecznym jego zeszyciu. Obrzęk i dolegliwości bólowe są tutaj dużo mniejsze niż w przypadku „pełnego” zabiegu.

Leczenie zabiegowe przyklejonego napletka

W zasadzie nie ma powodu, by chirurgicznie odklejać napletek przed 11-12 rokiem życia. Do tego wieku ogromna większość napletków odklei się samoistnie, skłonność do ponownego przyklejenia na progu dojrzewania jest zdecydowanie mniejsza, a chłopiec w tym wieku zwykle daje się przekupstwem i perswazją przekonać do prawidłowej pielęgnacji odklejonego napletka. Jeśli okoliczności zmuszają nas do interwencji, to w znieczuleniu miejscowym przy pomocy tępego nażelowanego narzędzia masuje się miejsce zlepu, który stopniowo ustępuje. Można czynność dokończyć po prostu pociągając żołądź i napletek uchwycone przez gaziki by zapobiec ich ślizganiu się. Czynność ta trwa 30sekund.  Dolegliwości bólowe absolutnie nie zasługują na znieczulenie ogólne, znacznie większa jest w tym komponenta lęku.  Lekarze proponujący wykonanie tego u dzieci w wieku przedszkolnym w znieczuleniu ogólnym postępują nieetycznie narażając dziecko na ryzyko ogólnego znieczulenia, bardzo rzadko osiągając  trwały wynik.

Leczenie zabiegowe stanu zapalnego żołędzi w przypadku przyklejonego napletka

U chłopców w pierwszych latach życia pod przyklejonym napletkiem gromadzą się złuszczone naskórki w formie białej pasty – mastki. Prześwieca ona czasem przez skórę okolicy rowka zażołędnego i bywa określana przez rodziców jako „perełka”, „kaszaczek”. Mastka sama w sobie nie jest niczym złym, ale stanowi pożywkę dla bakterii i czasem może zropieć. Taki stan zapalny objawia się swędzeniem żołędzi, obrzękiem i zaczerwienieniem napletka oraz najczęściej pozornym częstomoczem. Mały chłopiec nie do końca odróżnia czucie parcia od swędzenia i usiłuje oddawać mocz, choć robił to skutecznie przed chwilą. Zwykle po maksymalni 2 dniach ropa spod napletka znajduje sobie ujście częściowo odklejając napletek i proces ulega wyciszeniu. Jedynym leczenie jest tutaj stosowanie ciągłe przymoczek z rivanolu. Czasem objawy są tak skąpe, że po prostu znajduje się w pielusze lub majtkach ropną wydzielinę bez słowa skargi ze strony dziecka.

Wyjątkowo zlep jest tak rozległy lub mocny, że treść ropna nie potrafi się wydostać. Po 3 dniach obrzęk jest bardzo duży, a czasem dołącza się gorączka. Te sytuacje wymagają pomocy chirurgicznej. Polega ona na wprowadzeniu pod napletek tępego narzędzia (krzywika) lub igły zakończonej kulką i wytworzeniu przy ich pomocy drogi ujścia dla ropy. Jeśli napletek jest wystarczająco szeroki (rzadko) można go odprowadzić w całości. W kolejnych dniach stosuje się również przymoczki z rivanolu.

W praktyce spotykam ogromne ilości dzieci, które poddano czynnościom nieprzemyślanym, szkodliwym i sprzecznym ze zdrowym rozsądkiem, medycznym doświadczeniem i sztuką. Proszę zawsze pytać lekarza czemu ma służyć odklejenie napletka, co się stanie jeśli się tego nie zrobi albo zrobi się to za parę lat. Proszę pytać jakim zagrożeniem jest stan zapalny pod napletkiem i słuchać krytycznie tłumaczeń. Proszę pytać co będzie potem, jak ma wyglądać pielęgnacja i czy zalecenia doktora są realistyczne i wykonalne.

Zainteresowanych odsyłam do  ciekawego wykładu dr Gastoła z Centrum Zdrowia Dziecka dostępnego poniżej lub na stronie Medycyny Pratycznej oraz jego wywiadu/rozmowy na na ten temat dostępnego tutaj.